Трахеоезофагеално говорно протезиране при ларингектомирани

Понастоящем трите най-разпространени метода за гласова рехабилитация в световен мащаб са: електроларинкс; езофагеален глас и трахеоезофагеален глас.

Понастоящем трите най-разпространени метода за гласова рехабилитация в световен мащаб са: електроларинкс; езофагеален глас и трахеоезофагеален глас. В България най-разпространен е методът с използване на електроларинкс. От началото на 2004 г. започнахме да прилагаме трахеоезофагеален и езофагеален глас. Решихме да направим анализ на нашите резултати при трите метода за гласова рехабилитация.

Сравнихме ефективността на метода за гласова рехабилитация при 97 пациенти, използващи електроларинкс, 52 рехабилитирани с езофагеален глас и 71 – с трахеоезофагеална пункция и говорна протеза.

Резултатите ни показват, че за разлика от трахеоезофагеалния глас, електроларинксът не е добре приет от пациентите.

Въведение

Понастоящем трите най-разпространени метода за гласова рехабилитация в световен мащаб са: електроларинкс; езофагеален глас и трахеоезофагеален глас.

Езофагеалният глас е познат още преди извършването на първата ларингектомия и досега продължава да намира приложение в целия свят[[i]] Електроларинксът все по-рядко се препоръчва и прилага в развитите страни, където метод на избор става трахеоезофагеалния глас[[ii],[iii]]. Сега всички ларингектомирани получават безплатен електроларинкс, фонопедична гласова рехабилитация с езофагеален говор се прилага в „Царица Йоанна" от началото на 80-те години на миналия век[[iv]]. От началото на 2004 г. ние започнахме да прилагаме трахеоезофагеален и езофагеален глас. Въпреки че вече в България ТЕП и гласови протези се поставят и на други места, в литературата засега анализ и сравнение между трите метода е било извършвано единствено от нас[[v]]. Сега от гледна точна на нарасналият ни опит и по-голям брой пациенти, в хода на повече от едно десетилетие, решихме да преоценим резултатите си.

Материали и методи

Всеки наш ларингектомиран пациент получава електроларинкс и кратки обяснения за принципа на работа с него. Успяхме по време на контролните прегледи да се информираме колко от нашите пациенти, които не използват друг метод за гласова рехабилитация, употребяват електроларинкса.

От началото на 2004 г. започнахме да прилагаме гласова рехабилитация с езофагеален глас по метода на експлозивните съгласни при нашите пациенти, при които на етапа на ларингектомията сме извършили техника за превенция на спазъма на фарингоезофагеалния сегмент. От тези пациенти изключени бяха онези със парциална резекция на хипофаринкса, тези с увреждания на слуха и пациентите с неврологични заболявания (напр. болест на Паркинсон; Алцхаймер и т.н). За повече от 10 години ние сме поставили говорни клапи на вече 71 пациента, включително двама с ларингофарингектомия и реконструкция с пекторално ламбо: 65 мъже и 6 жени. Говорните клапи, които сме използвали,са Blom & Singer voice bak; Provox 1; Provox 2; Provox Vega и Provox Activalve в един случай.

Резултати

Интервюирахме 97 пациенти, снабдени с електроларинкс и непровели друга форма на гласова рехабилитация. От тях електроларинкс използваха 12 (12.4%) болшинството от тези пациенти бяха на 60-годишна възраст; 24 (25%) от пациентите използваха езофагеален глас, който бяха усвоили, без чужда помощ, повечето от тези пациенти бяха по-млади от 50 г. Останалите ползваха псевдошепот, който се счита недостатъчен за ежедневна комуникация.

От пациентите, при които бяхме извършили техники на предотвратяване на спазъм на фарингоезофагеалния сегмент, 52 проведоха рехабилитационно обучение, от тях 31 използваха езофагеален глас (60%). При тази група от пациенти нямаше значителна разлика във възрастта, въпреки че по-успешно усвояваха този метод пациентите под 60 г.

От пациентите с говорни клапи ефективно използваха трахеоезофагеален глас 63/71 88,7%. Шест пациента, всички над 70-годишна възраст, пожелаха отстраняване на гласовата протеза или не я използваха, а при двама усилията ни за усвояване на говор се оказаха безуспешни.

Дискусия

Трите най-използвани методи за рехабилитация имат следните предимства и недостатъци.

Електроларинкс

Предимства: дава възможност бързо да се усвои начин на комуникация, лесно преносими са. Някои от тях имат ограничена възможност за промяна на основната честота по време на говор.

Недостатъци: произвежда механичен звук, който е дразнещ за слушателя. Необходимо е ангажирането на едната ръка. Използването му може да се окаже обременяващо за пациента. Има разходи, свързани с употребата им - като смяна на батериите и ремонт.

Езофагеален глас

Предимства: не са необходими външни устройства; произвежданият звук е „по-естествен”, възможно е да се усвои контрол върху основната честа и интензитета; няма батерии, които се изтощават, или устройства, които се развалят; по време на разговор и двете ръце са свободни.

Недостатъци: за усвояването му е необходимо обучение, за което може да е нужен опит, търпение, упоритост и време; някои пациенти, въпреки че са положили много усилия, не успяват да усвоят езофагеалния глас, други се разочароват в хода на обучението; пациентът трябва да има отлична способност за артикулация, в противен случай разбираемостта на езофагеалната реч е много слаба.

Трахеоезофагеален глас

Предимства: този метод предоставя най-бързия начин за възстановяване на речта след тотална ларингектомия. На практика, пациентът възстановява говора си веднага след зарастване на оперативната рана; инициатор на гласа е въздухът, доставен от белите дробове, което дава възможност на пациента да регулира интензитета и продължителността на фонацията, а донякъде и интонацията; опитът с хирургичното протетично възстановяване на гласа показва много висок процент на усвояването на функционална реч.

Недостатъци: както при всяка операция съществуват рискове, макар и малки. Възможните усложнения могат да компрометират дихателните пътища или фистулата. Понякога фистулата може да стенозира, което не позволява поставянето на протезата. Това обикновено настъпва, когато във фистулата не е бил поставен стент, или протезата не е била поставена правилно. Има вероятност за аспирация на протезата. Други усложнения са: стеноза на стомата, инфектиране, затваряне на фистулата, образуване на гранулации, пролапс или теч около протезата и последваща аспирация.

Нашите резултати потвърждават предимството на трахеоезофагеалния глас като метод за гласова рехабилитация. Успехът на рехабилитацията при 63 пациента, включително и двама с ларингофарингектомия, говори добре за неговата ефективност. Въпреки това, шест от нашите пациенти в напреднала възраст пожелаха отстраняване на протезата или пък не я използваха, а при други двама нашите усилия се указаха безрезултатни. Това показва, въпреки безопасността и високата си ефективност, че този метод трябва да се прилага при съобразяване с множество фактори, като възраст, социален статус и обкръжение, оперативна техника и прилагане на миотомия на трахеоезофагеалния сфинктер. Той не винаги дава оптимални резултати и неговите предимства и недостатъци трябва да се обсъждат и влизат в съображение.

Заключение

1. Парадоксално, но най-разпространеният в нашата страна и осигурен от държавата метод за гласова рехабилитация се използва най-рядко и явно не допада на пациентите.
2. Езофaгеалният глас все още има важно място в рехабилитацията на ларингектомираните, но изисква много умения, време и търпение.
3. Трахеоезофагеалният глас доказа предимството си пред останалите методи за гласова рехабилитация и е необходимо да бъде популяризиран, и да се имат предвид от Министерството на здравеопазването и Агенция „Социално подпомагане”

Сподели: