Патогенеза, съвременна диагноза и лечение на най-честите половопредавани болести

Болести, предавани по полов път (БПП) или Сексуално предавани болести (СПБ) се предават между партньорите посредством някаква форма на сексуална активност, най-често при вагинален, орален или анален секс. В по-старата литература, тези заболявания се наричат венерически болести или срамни болести, но през последните години се предпочита терминът сексуално предавани инфекции, който носи по-широк смисъл – болните лица могат да бъдат заразени и могат да заразяват други без да проявяват симптоми на заболяване. Също така, някои от инфекциите може да се разпространяват чрез използвани медицински игли, както и при раждане или кърмене. Сексуално предаваните болести са известни от стотици години.

Патогенеза

Много от причинителите на сексуално предаваните болести преминават през лигавицата на пениса, вулвата, ректума, пикочните пътища и (по-рядко, в зависимост от вида на инфекцията) устата, гърлото, дихателните пътища и очите. Лигавиците се различават структурно от кожата и позволяват проникването на някои патогенни микроорганизми в тялото.^[16] Патогените са в състояние да преминат и през наранена повърхност. Основните източници на инфекция във възходящ ред са вагиналните секрети, слюнката, лигавиците и кожата (особено на пениса).

Това е една от причините, поради които вероятността да се зарази друг човек при полов контакт е много по-голяма от тази да бъде заразен, чрез докосване, прегръдка, здрависване и други контакти със заразен. При някои болести се увеличава вероятността от заразявани при орален секс. В зависимост от вида на полово предаваната болест при някои човек е способен да разпространява заболяването дори и когато не са налице видими клинични признаци. Такива са херпесната инфекция и ХИВ.

В зависимост от заболяването включено в групата на сексуално предаваните болести човек може да бъде в състояние да разпространява заразата дори ако няма видими признаци на заболяване. Например, много по-голяма е вероятността човек да разпространява херпесвирусна инфекция, когато няма изявени признаци, отколкото при наличието им. Въпреки това обаче един човек може да разпространява ХИВ инфекции по всяко време, дори и ако не са се е развили симптоми на СПИН. Всяко едно сексуално поведение, при което се осъществява контакт с телесни течности на друго лице, следва да се счита, че съдържа известен риск от заразяване с болести, предавани по полов път.

Въпреки, че препоръчвания от медицинските специалисти безопасен секс може да предпази хората от заразяване, не бива да се приема, че той е надежден начин за намаляване на риска от заразяване с полово предавани болести по време на сексуална активност. Ето защо безопасния секс по никакъв начин не се счита за абсолютно предпазна мярка. Кръвопреливането и преливането на други кръвни продукти, ползването на общи инжекционни игли, неволни наранявания с медицински инструменти и игли сред медицинския персонал, ползването на общи игли за татуировка и раждането са други възможни начини за предаване на болестите включени в тази група.

Клинични признаци

Патологичните изменения при редица БПП са тясно свързани и обусловени от входната врата. При друга част входната врата остава скрита, а патологичните изменения се появяват в различни органи и системи. Сред водещите клинични изменения в групата на тези заболявания са:

• Уретрити у мъжете.
• Цервицити и уретрити при жените.
• Язвени поражения по гениталиите.
• Лимфаденопатия.
• Везикулозни лезии по гениталиите.
• Папиломатозни изменения по кожата.
• Вагинален дискомфорт.
• Сърбеж.

Някои БПП като сифилис, вирусни хепатити, СПИН са системни заболявания с тежко развитие и сериозна прогноза.

Диагностика

Диагностиката на полово предаваните болести се базира на клиничните симптоми, данните от анамнезата, изолирането на причинителя, както и доказване на серологични маркери (като имуноглобулини и антитела), насочени спрямо етиологичния агент.

Епидемиологичната анкета при снемане на анамнеза от болни с болести, предавани по полов път е изключително важна за поставяне на диагнозата. Уточняват се източниците на заразата и контактните партньори. Важно е да се уточни датата на контакта за да се определи инкубационния период. Трябва да се уточни и дали пациентът не е провел самолечение и с това несъзнателно да е увеличил продължителността на инкубационния период.

Тестовете за сексуално предавани болести могат да бъдат само за един вид инфекция или да се състоят от няколко индивидуални тестове за от широка гама от полово-предавани инфекции, включително тестове за сифилис, трихомоноза, гонорея, хламидии, херпес, хепатит и ХИВ. Тестовете се използват поради редица причини като например:

• Като диагностичен тест за определяне на причинителя на дадени симптоми или заболяване
• Като скринингов тест за откриване на симптоми или пресимптомни инфекции
• Като проверка за бъдещи сексуални партньори дали са свободни от заболяване.
• Като проверка преди или по време на бременност.
• Като проверка след раждането, за се провери дали бебето не се е заразило при раждането.
• Да се предотврати използването на заразени дарена кръв или органи.

Често при някои заболявания има прозоречен период. Това е периодът от заразяването до появата на антитела в кръвта. При изследване на такива заразени тестът може да бъде отрицателен. През този период обаче причинителят на инфекцията може да бъде предаван. В зависимост от заболяването, някои нелекувани полово предавани болести могат да доведат до стерилитет, хронична болка или дори смърт. Ранното диагностициране на болестта намалява вероятността от нейното разпространение и възможност за по-ефективно и бързо лечение.

От лабораторните методи се използват различни методи както следва:

• Микроскопско идентифициране на етиологичния агент.
• Наблюдение със светлинен микроскоп. Прилага е за доказване на трепонеми при ерозивни лезии, за доказване на протозои в уретрален и цервикален ексудат и акари причиняващи краста по кожата.
• Наблюдение със светлинен микроскоп на оцветен препарат.
• Наблюдение на хистологични препарати оцветени за протозойни агенти със светлинен микроскоп.
• Наблюдение по флуоресцентен микроскоп на препарати обработени с флуоресцин.
• Електронномикроскопска идентификация – методът е трудоемък и твърде скъп и не се прилага при рутинната диагностика.
• Културелно изследване. Взетия материал за изследване се посява в специална хранителна среда. Изследването дава информация за вида на причинителя и неговата резистентност към различни антибактериални средства. Хламидиите и вирусите се отглеждат върху клетъчни култури.
• Идентифициране на антигени на причинителите. Прилагат се следните методи:
• Директна имунофлуоресценция (IFA).
• Имуноензимни методи – като ELISA.
• Амплификация на нуклеинови киселини.
• Серологична диагностика. При този тип се търси доказване на антитела срещу причинителя в кръвния серум на болния или доброволец дал кръв за рутинно изследване. Такъв тип тестове се използват за диагностика на сифилис, СПИН и други. Антителата могат да бъдат специфични, при което откриването им доказва наличие на инфекцията и неспецифични, които доказват, че носителят им се е срещал с тази инфекция, но не показва неговата активност.
• Инструментални методи. Този тип лабораторна диагностика е доста неясен и трудоемък и затова днес има предимно историческо значение.

Изследванията за доказване на болестите, предавани по полов път трябва да притежават няколко характеристики:

• Да бъдат прости и лесно приложими.
• Да се извършват бързо.
• Да са евтини и да могат да се прилагат при всички индивиди.
• Да дават точна диагноза.

В стратегията за доказване на БПП се прилагат три подхода:

• Скрининг. Установяване на възможно носителство на болестта в индивиди непотърсили лекарска помощ. Това се получава при изследване на донорска кръв.
• Откриване на инфектирани хора сред такива потърсили лекарска помощ по други причини.
• Диагностициране на заболяване при пациенти с проявени клинични признаци.

В България се провежда серологичен скрининг за сифилис при хора сключващи граждански брак, бременни жени в първата и втората половина на бременността и от пъпната връв на детето при раждане. Прилага се и при аборт, дарение на кръв, мляко, органи за трансплантация и семенна течност. За СПИН и хламидийни инфекции се провеждат анонимни скринингови изследвания. Понякога съществуват трудности при установяване на едновременното заразяване с няколко съвместно възникващи болести, предавани по полов път. Обикновено те имат различна терапия и в тези случаи се налага комплексно и системно изследване с оглед установяване на всички причинители и провеждане на широкоспектърно лечение.

Лечение

Сексуално предаваните болести са с ясна етиология и при тях задължително се прилага етиологично лечение. В редки случаи, какъвто е сифилиса се допуска прилагане на профилактично лечение. Освен комплексно, лечението е нужно да бъде и индивидуално за конкретния болен. Основната цел при терапията е излекуване на болния и прекъсване на епидемиологичната верига за разпространение на болестта.

При етиологични агенти бактерии се използват антимикробни средства като антибиотици и химиотерапевтици. При патогенни гъби – антимикотични средства. При тези случаи решението на лекуващия е кой е най-ефективния препарат, в каква доза да се приложи, начин на приложение и продължителност.

Правилата при избор на антибиотична терапия са следните:

• Изборът на антибиотик или антимикотично средство е според изолирания причинител и определената му резистентност спрямо препаратите.
• Системните антибиотици да не се прилагат локално с цел избягването на увеличаване на резистентността сред причинителите.
• При спешен случай, нетърпящ отлагане, но неустановен причинител се прилага антибиотик, активен спрямо вероятния етиологичен агент, който се очаква да бъде изолиран.
• Критерия за избор на антибиотиците бива според:
• Спектърът на действие на медикамента.
• Механизмът му на действие.
• Наличието на вече изградена резистентност към него от причинителите.
• Резорбцията му при орално приложение.
• Токсичност и нежелани странични ефекти.
• Антибиотикът трябва да се прилага в оптимални дози, по най-адекватния начин на приложение и с оптимална продължителност.
• Нужно е да се отчитат фармакокинетичните и фармакологични особености на прилагания медикамент.
• При прилагане на антибиотици и антимикотици трябва да се отчитат възможните взаимоотношения с други едновременно прилагани лекарствени средства и възможните взаимодействия между тях.

Противовирусни средства. При БПП се използват антивирусни препарати потискащи размножаването на вирусите. Така при херпесвирусните инфекции се прилагат Aciclovir, Valciclovir, Famciclovir, Ganciclovir и други. При човешки папиломавируси намират приложение интерфероните. При ротавирусни инфекции се прилагат Zidovidinum, Dideoxynozinum и Zalcitabinum.

Антипротозойни средства. Използват се нитроимидазоловите производни, Ivermectin и други. Нитроимидазоловите средства биват – метронидазолови, тинидазолови и ниморазолови. Всички те притежават антипротозойно, антитрихомоназно и антибактериално действие.

Лечението на БПП включва системно приложение на медикаменти, хирургични процедури или други процедури, които водят до оздравяване на болния или подобряване на симптомите на болестта. Едномоментното лечение се предпочита при млади и неспазващи предписания режим на терапия лица с множество случайни сексуални контакти.

Предпазване и профилактика

Превенцията е ключов фактор в борбата с нелечими полово предавани инфекции, като ХИВ и херпес. Необходимо е при здравната просвета сред населението да се насърчава използването на презервативи, като с това се агитират и най-уязвимите общности.

Най-ефективният начин да се предотврати заразяване с полово предавани инфекции е да се избягва контакт на части от тялото или от течности, които могат да доведат до трансфер на причинител от инфектиран партньор. Правилната употреба на презервативи намалява такъв контакт и риска от заразяване. Въпреки, че презервативът е ефективен при ограничаване на експозицията, предаване на инфекциите може да настъпи дори и с презерватив.

В идеалния случай и двамата партньори трябва да се изследват за полово предавани инфекции преди да пристъпят към съвместен полов контакт или ако отново започват връзка, след като са имали полов контакт с трети лица. Много инфекции не се улавят непосредствено след полов контакт и затова е нужно да измине определен период, след рисков полов контакт, за да се получи точен резултат.

Разработени са ваксини, изграждащи имунитет при хората срещу заболяванията Хепатит A, Хепатит B и някои папиломни вируси. Те изграждат стабилен имунитет и почти напълно предпазват организма от проникване на инфекцията.

Диспансерно наблюдение на преболедувалите лица

Целта на диспансерното наблюдение е да бъдат обхванати всички болни от БПП лица с оглед те да бъдат диагностицирани и да започне лечение с оптимален резултат. С това се цели и прекъсване на епидемиологичната верига за разпространение на болестта. В организацията на диспансерното наблюдение се извършват следните дейности:

• Откриване на болните лица и източниците на заразяване.
• Обследване на членовете на семействата и контактните партньори.
• Провеждане на оптимално лечение, проследяване на ефекта му до пълно оздравяване.

Дермато-венерологичните заведения следва да изпълняват и задачи както по ранно откриване, диагностициране и лечение на болните така и по провеждане на профилактични прегледи на рискови групи от населението, да разпространяват здравна информация и обезпечават здравната просвета сред подрастващата част от населението. Болните от болести, предавани по полов път задължително се регистрират анонимно и се водят на отчет към диспансерите. Освен заболелите от БПП във връзка с възможните усложнения и хронифициране на диспансерно наблюдение и отчет се водят и някои инфекциозни дерматози, кокцидиоидомикоза, хистоплазмоза, актиномикоза, кожна туберкулоза, херпесвирусни инфекции и други.

Използвана литература

1. Дурмишев А., Илиев Б., Денчев В., Митов Г., Радев М., Ганчева Ц., Баев В., Ангелов Л., Илиева П., Митова Р., Дурмишев Л., Инфектология, АИ „Проф.Марин Дринов“, София 2001, ISBN 954-430-810-5 
2. http://www.riokoz-vt.com/ppi.htm Сексуално-преносими инфекции]], заедно със сексуално преносима болест
3. Oriel, J.D.. The Scars of Venus: A History of Venereology. London, Springer-Verlag, 1994. ISBN 354019844X.
4.  Diamond, Jared. Guns, Germs and Steel. New York, W.W. Norton, 1997. ISBN 848306667X. с. 210.
5. Pox and Paranoia in Renaissance Europe“. History Today.
6.  Archives in London and the M25 area (AIM25) London Lock Hospital records
7.  Куртев, д-р Вълчо. Българското военномедицинско дело. С., 1992, с. 48
8. Катя Бранкова, Създаване на Бължарската военноветеринарна служба 1879 – 1899 г.
9.  Диспансер за кожни и венерически заболявания към Областна болница София
10. Георгиев М., Цанков Н., 90 години Медицински факултет – София (1917-2007), София, 2007, ISBN 978-954-450-148-8
11.  Клиника по кожняи и венерически болести – София
12. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, СЗО. 2007 AIDS epidemic update (PDF). // December 2007. Посетен на 2008-03-12.
13. „Hepatitis: Type B (caused by hepatitis B virus)“. Minnesota Department of Health.
14.  „Hepatitis B“. U.S. Food and Drug Administration.
15.  FAQ about Hepatitis B. // Stanford School of Medicine, 2008-07-10. Посетен на 2009-09-19.
16.  Aridoğan IA, Ateş A, Izol V, Ilkit M. Tinea cruris in routine urology practice. // Urol. Int. 74 (4). 2005. DOI:10.1159/000084436. с. 346–8.
17. Virus Pathogenesis, Microbiology Bytes
18. Male STI check-up video. // Channel 4, 2008. Посетен на 2009-01-22.
19. Villhauer, Tanya. Condoms Preventing HPV?. // University of Iowa Student Health Service/Health Iowa, 2005-05-20. Посетен на 2009-07-26.

П. Петров

МЦ "Св. Анна" - Пловдив

Сподели: