Ототоксичност

Терминът ототоксичност представлява страничното въздействие на лекарствените препарати върху слуховата и вестибуларна функция, в резултат от лечение с определени лекарства

Ефектът на ототоксичността може да бъде с обратим или временен, както и да е невъзвратим или постоянен характер. За този проблем се говори още от XIX век, обикновено терминът се свързва с ототоксични лекарства, които независимо от риска за слуховите увреди се изписват при тежки здравословни проблеми. Съществуват около 743 лекарства, известни с ототоксично си влияние върху слуховия анализатор. Най-често използваните в медицинската практика ототоксични лекартва са антибиотици от групата на амикацините (гентамицин, канамицин, амикацин и др.), диуретици като фуроземид и цисплатина при химиотерапия, както и много нестероидни противовъзпалителни лекарства, професионални и заобикалящи ни химични вещества. Всички те могат да предизвикат слухови и/или вестибуларни промени.

Основните симптоми на отоксичността са частична или пълна слухова загуба, световертеж или субективен шум. При частичната слухова загуба обикновено се засяга високо честотната област, като симптомите могат да бъдат временни или постоянни. Слуховият нерв много рядко се засяга, ако това се случи, то е временно, а не постоянно.

Ототоксичните агенти са от различни лекарствени групи, най-често използваните са:

Антибиотици

Антибиотици като streptomycin, neomycin, tobramycin, kanamycin, paromomycin, spectinomycin, gentamicin, netilmicin, и amikacin (според FDA ). Neomycin има една от най-силно проявените ототоксични реакции, при апликация на високи дози от тях или при локална иригация в колона, интраплеврална или интраперитонеална иригация. Streptomycin предизвиква увреди както на вестибуларната част на слуховия анализатор така и на кохлеата. Вестибуларните реакции са особено силно изразени при ходене на тъмно и появата на осцилопсия (чуство на „поскачане“ в пространството при всяка стъпка). Около 10-15% от пациентите, които през първите седем дни реагират с ототоксичност, при продължаване на терапията имат изразена слухова увреда до пълна глухота. Според Американската асоциация на ОРЛ при около 25% от пациентите, лекувани с тези антибиотици, се установява ототоксична реакция. Не на последно място се приема и генетична предиспозиция към аминоглюкозидна индуцирана глухота, дължаща се на митохондриална промяна на 12S рибозомална РНК.

Диуретици

Някои групи от диуретиците могат да предизвикат аналогични промени, като furosemide и то при доза над 240 mg дневно. Приема се че, веществото ethacrynic acid е асоциирано с ототоксичността, при които се променя йонният градиент в стрия васкуларис. Bumetanide проявява по-ниска ототоксичност и е за предпочитане при необходимост от лечение с тази група диуретици.

Химиотерапевтичните агенти

С най-висока ототоксичност са cisplatinа и carboplatinа, които предизвикват намален слух и субективен шум, докато oxaliplatin е с по-малка токсичност. Намалението на слуха е дозозависимо и се среща обикновено при дози, по-големи от 60 mg/m². Предполага се, че се дължи на абсорбирането от слуховите клетки, като резултат от продукцията на реактивни видове кислород. American Society of Clinical Oncology препоръчва използването на веществото amifostine, като превенция на ототоксичността. При vincristinа ототоксичността е временна и обратима.

Антисептици и дезинфектанти

Някои кожни препарати като chlorhexidine (обикновено при стерилизация на инструментите) и ethyl alcohol биха могли да бъдат ототоксични при преминаване през вторичната мембрана на кръглото прозорче.

Други лекарствени средства са: хинин, пестициди, разтворители, задушаващи вещества, тежки метали (олово и живак) и др.

Високи дози аспирин или други ацетилати могат да предизвикат ототоксичност, която се проявява с двустранна слухова загуба и високо честотен шум, като в повечето случаи тя е обратима.

Също така и някои еректилни препарати като Viagra, Levitra и Cialis.

Коморбидност

При комбинацията на няколко ототоксични вещества се потенцира рискът от тяхното влияние върху слуховия анализатор. Ототоксичните вещества се срещат и в заобикалящата ни среда, като замърсители на въздуха и на водата или на работните места, те предизвикват механичен стрес на слуховите клетки по различни пътища. При органичните разтворители като toluene, styrene или xylene, комбинирани с експозиция на висок шум (над 85 dB) се потенцира действието и на двата компонента. Аналогично е и при другите ототоксични вещества. American Academy of Audiology препочъчва при приемане на аминоглюзиди да се избягва престоят на шумни места, както и при химиотерапевтиците да се избягва шумовото натоварване неколко месеца след преустановаване на терапията. Опиятите, съчетани със силни звуци, също имат аналогично действие.

Три са основните симптоми на отоксичност

1. Загуба на слух.
2. Субективен шум.
3. Загуба на равновесие.

Потенциращи фактори

1. Продължителност и високи дози.
2. Кумулативен ефект през целия живот на пациента.
3. Нарушена бъбречна функция.
4. Симултанно приемане на няколко тотоксични агента.
5. Възраст.
6. Съществуваща слухова загуба.
7. Бременност.
8. Генетична предиспозиция.
9. Предшестваща радиация в областта на главата и шията.
10. Дехидртация, висока температура и дуги.

Диагноза

Диагнозата се основава на обстойна анамнеза за състоянието на слуховата функция преди започване на ототоксичното лечение. Необходимо е да се определи точното начало на слуховата увреда - дали съвпада с началото на лечението. Диагнозата се поставя чрез ТПА по костен или въздушен път, високочестотна аудиометрия, тимпанометрия, говорна аудиометрия, ОАЕ. По-подходящо е да се използват DPOAE, които показват промени във високо-честотния спектър. При по-малки деца може да се използват и ССЕП. Установяването на слуховата увреда не винаги е възможно с ТПА. Трудно е да се определи дали има увредено вътрешно ухо или нерв, или когнитивни нарушения, особено при възрастни пациенти. Някои лекарства имат централен ефакт като забавят предването на мозъчните импулси или променят обработката им в ЦНС. Продължаването на лечението зависи от самата диагнозата и тежестта на заболяването.

Фактори, влияещи върху ототоксичността, са доза, продължителност, скорост на инфузията, обща доза през целия живот, остра или хронична бъбречна недостатъчност, едновременно приемане на няколко отоксични препарата, генетична предиспозиция.

Ототоксичните лекарства не трябва да се използват локално при перфорация на тъпанчевата мембрана. По време на бременността е задължително да се избягват ототоксични медикаменти.

Според Federal Drug Administration в САЩ (FDA) е необходимо да се провежда ототоксичен мониторинг както при лечение на пациенти с доказана ототоксичност, така и при проучване на нови лекарствени средства за тяхно евентуално ототоксично влияние, което ще отговаря и на добрата медицинска практика (Good Clinical Practice (GCP).

American Academy of Audiology Position Statement и National Cancer Institute (NCI) са разработили клиничен протокол (Clinical Practice Guidelines) за ототоксичност при деца и възрастни:

1 степен: Праг или намаление на слуха между 15-25 dB за две или повече съседни честоти на едното или двете уши.

2 степен: Праг или намаление на слуха между 25-90 dB за две или повече съседни честоти на едното или двете уши.

3 степен: Слуховата загуба е достатъчна за да се предприеме терапевтична интервенция, и евентуално слухопротезиране.

4 степен: Слухова загуба с индикации за кохлеарна имплантация.

Съществува и скала на Brock, която е разработена за деца, подложени на химиотерапевтично лечение с платина:

0 степен: Слухов праг по-малък от 40 dB за всички честоти.

1 степен: Слухов праг равен или по-голям от 40 dB за 4000-8000 Hz.

2 степен: Слухов праг равен или по-голям от 40 dB за 8000 Hz.

3 степен: Слухов праг равен или по-голям от 40 dB за 2000-8000 Hz.

4 степен: Слухов праг равен или по-голям от 40 dB за 1000-8000 Hz.

При откриване на ототоксично намаление на слуха при възможност е необходимо да се избере алтернативна терапия с по-малко токсични лекарства. Когато това е невъзможно е необходимо да се информира пациента и семейството му.

Използвана литература:

1. Тодоров Сп, О Стоянов, ТМ Попов, Д Попова. Антибиотична резистентност. Medical Magazine 2016 26:42-43
2. Тодоров Сп, О Стоянов, Т Попов, С Върбанова, Д Попова. Субхордален ларингит. Меdical Magazine 2015 21:12-14
3. Попова Д, С Върбанова, Сп Тодоров, Ор.Стоянов, Т Попов. Кохлеарна имплантация - лечение на глухотата. Меdical Magazine 2015 21:38-40
4. Popov T.M., T. Dikov, T.E. Goranova, G. Stancheva, R.P. Kaneva, S. Todorov, O. Stoyanov, J. Rangachev, T. Marinov, D.P. Popova, V.I. Mitev. D. Konov. Macrophageal infiltration and microvessel density in laryngeal carcinoma: study of 52 cases. (Manuscript no. 588). Acta Otorhinolaryngologica Italica, 35, 2015, (5):321-324 (IF 1.531).
5. Popov T.M., T. Goranova, G. Stancheva, R. Kaneva, T. Dikov, I. Chalakov, J. Rangachev, D. Konov, S. Todorov, O. Stoyanov, V. Mitev. Relative quantitative expression of hypoxia-inducible factor-1α, -2α and -3α, and vascular endothelial growth factor A in laryngeal carcinoma. Oncology Letters, 9, 2015, 2879-2885 (IF 1.482).
6. Gordon JS, Phillips DS, Helt WJ, Fausti SA. (2005). The evaluation of insert earphones for high-frequency bedside oto­toxicity monitoring. J Rehab Res Develop 42:353-62.
7. Ho T, Vrabec JT, Burton AW. (2007). Hydrocodone use and sensorineural hearing loss. Pain Phys 10:467-72.
8. Knight KR, Kraemer DF, Winter C, Neuwelt EA. (2007). Early changes in auditory function as a result of platinum chemo­therapy: use of extended high-frequency audiometry and evoked distortion product otoacoustic emissions. J Clin Oncol 25:1190-5.
9. Lonsbury-Martin BL, Martin GK. (2001). Evoked otoacoustic emissions as objective screeners for ototoxicity. Sem Hear­ing 22:377-91

Т. М. Попов, Д. Попова

Катедра по УНГ болести, МУ - София

Клиника по УНГ болести, УМБАЛ "Царица Йоанна" ИСУЛ - София

Сподели: