Остра и хронична диария в кърмаческа и ранна детска възраст

Острата и хронична диария в кърмаческа и ранна детска възраст водят до бързо обезводняване с нарушение на водно-електролитната хомеостаза, изискват своевременна терапевтична намеса и диетично хранене

Разработени са специални формули адаптирани млека за диетично хранене при остра диария, ензимни дефицити и хранителна алергия. Рестриктивни диети с изключване на определени храни се налагат при заболявания, свързани с ензимен дефицит на моно- и дизахаридази и глутенова ентеропатия.

Диарията е състояние на нарушена абсорционно-секреторна функция на чревния епител с чести изхождания с увеличено водно съдържание над 10мл/кг/дневно. Острата диария се установява най-често в хода на вирусни чревни инфекции (Rotavirus, Adenovirus, Norovirus), по-рядко при бактериални чревни инфекции или хранителни интоксикации (Salmonella, Shigella dysinteriae, ентеропатогенни E.coli, стафилококова хранителна интоксикация) и медикаментозно индуциран хеморагичен колит (Clostridium difficile). Хроничната диария (с продължителност над 14дни) се среща при алергия към протеините на кравето мляко, непоносимост към лактоза, по-рядко - при непоносимост към фруктоза или захароза-изомалтоза, цьолиакия, муковисцидоза, болест на Crohn, паразитози, непоносимост към галактоза (галактоземия) и др.

След като в първите дни след раждането се изходи мекониумът (тъмнозелен, гъст и вискозен), нормалните изпражнения на естествено хранените кърмачета придобиват хомогенна консистенция, жълти и с леко кисела миризма, на изкуствено хранените - по-гъсти, с кисело-гнилостен мирис (преобладават процесите на ферментация), на по-големите деца- оформени, кафяви.[13] Промяната на консистенцията, цвета и миризмата на изпражненията (Табл. 1. номенклатура за обозначение) зависи, както от вида на приетата храна, така и от процесите на ферментация и гниене в червата.

 Табл. 1. Описание на изхожданията в кърмаческа възраст

Причини за остра диария:

Вирусни чревни инфекции. Rotavirus, Adenovirus, Norovirus. Вирусните гастроентерити протичат остро с водниста профузна диария, повръщане, коликообразни болки в корема, температура, с умерена до тежка степен на дехидратация. Най-чести при кърмачета и деца до 2-годишна възраст са ротавирусните гастроентерити с висока заболеваемост през есенно-зимния сезон, в детски колективи с фекално-орален механизъм на предаване. Вирусът се размножава в чревната лигавица и предизвиква увреждане на дизахаридазната ензимна активност с неразграждане на въглехидратите, осмотична диария, загуба на вода и електролити. При изследване на ротавирусите е открит и вирусен белтък с действие на ентеротоксин, предизвикващ диария от секреторен тип.[12] Лечението е патогенетично, с рехидратация и диетично хранене. Препоръчително е кърмачетата да приемат безлактозно мляко до 2 седмици след овладяване на симптомите с оглед регенерация на чревния епител и възстановяване на дизахаридазната ензимна активност.

Бактериални чревни инфекции и хранителни интоксикации. Salmonella, Shigella dysinteriae, ентеропатогенни E.coli, Стафилококова хранителна интоксикация и др. Храненето е диетично, при кърмачета с безлактозно мляко, рехидратиращи разтвори перорално при леките и парентерално при по-тежките случаи на обезводяване. Антибиотично лечение се провежда по определени индикации при малки кърмачета, имуносупресирани и септични форми според изолирания причинител.

Медикаментозно-индуциран хеморагичен колит. След перорален прием на антибиотици, НСПВС, желязосъдържащи препарати и др. Продължителното лечение с антибиотици като клиндамицин, ампицилин и цефалоспорини може да доведе до дисбиоза с усилен растеж на Clostridium difficile и до медикаментозно-индуциран хеморагичен колит.[8] Лечението на Clostridium difficile, индуцирания колит се провежда с Метронидазол или Ванкомицин, рехидратация с водно-солеви разтвори, симптоматични средства.

Паразитози. Ламблиаза, аскаридоза, ентеробиоза. Поради вторичен дизахадазен дефицит се препоръчва безлактозна диета до 10-14 дни след проведено противопаразитно лечение.

Причини за хронична диария

Алергия и непоносимост към протеините на кравето мляко. В кърмаческа възраст лигавицата на червата е пропусклива за високомолекулни протеини като при I тип алергия към хранителни протеини в серума се откриват IgE антитела срещу белтъка на кравето мляко и еозинофилия. При хранителна непоносимост (IV тип имунологична реакция) не се откриват антитела, но се развива субтотална вилозна атрофия.

При алергия и непоносимост към протеините на кравето мляко в кърмаческа възраст се установяват рефлукс, балониране на корема и диария след прием на мляко, често в съчетание с прояви на лека, умерена до тежка форма на атопичен дерматит. Изпражненията са обилни, жълти, с примес на слуз. Необходимо е спазване на диета без прием на краве мляко и сирене. За хранене на кърмачета с алергия към белтъка на кравето мляко и хранителен интолеранс специално са разработени адаптирани формули с екстензивно хидролизиран суроватъчен протеин без β-лактоглобулин, с късоверижни аминокиселини. Толерансът към мляко най-често се достига до 3-годишна възраст.

Лактозна непоносимост. Свързва се с преходен или вроден ензимен дефицит на лактаза. Проявява се с колики, метеоризъм, воднисти или кашави изхождания с кисела миризма 30 мин. до 2 часа след прием на мляко[5]. При кърмачетата се препоръчва хранене е с безлактозно мляко (lactose free адаптирани формули) и безмлечни каши. Приемът на пробиотици, които стимулират растежа на лактоза-метаболизиращите бактерии, може да облекчи усвояването на млечните въглехидрати.

Непоносимост към захароза-изомалтоза. Дължи се на вроден захарозо-изомалтозен дефицит, проявява се с диспептични симптоми и водниста диария след прием на подсладена вода, при изкуствено хранене и захранване на кърмачето с плодови пюрета и каши. Необходимо е изключване на съдържащите захароза и нишесте храни. Нуждата от захар се компенсира с даване на фруктоза и глюкоза, разрешени са несладки плодове - кисели ябълки, малини, ягоди и различни зеленчуци. След три годишна възраст поносимостта се подобрява.

Непоносимост към фруктоза. ензимен дефицит на фруктозо-фосфаталдолаза. Изключват се храни, съдържащи фруктоза - плодови пюрета и плодови сокове, нектари, моркови и цвекло. Подслаждането може да се извършва с глюкоза.

Непоносимост към галактоза (галактоземия). Рядко срещани вродени ензимопатии. От храненето се изключват мляко, млечни продукти и вътрешности, богати на галактоцереброзид. Галактомин 19 e специално разработена храна за кърмачета с непосонимост към глюкоза и галактоза.

Глутенова ентеропатия (целиакия). Имунологично обусловена ентеропатия с непоносимост към глутена (антитела към глиадина) на зърнените храни пшеница, ечемик, ръж, овес. Чревното възпаление води до атрофия на тънкочревния епител с нарушена абсорбция на мазнини, въглехидрати и микроелементи. Изпражненията са с повишено съдържание на мазнини и въглехидрати, обемисти, шуплести (засилената въглехидратна ферментация), периодично стават редки и се изхождат неколкократно дневно. Развива се хипотрофия, анемия и балониране на корема.

Диагнозата се поставя клинично - клинична ремисия при безглутенова диета, чрез имунологични изследвания на антиглиадинови антитела и антитела срещу тъканна трансглутаминаза, биопсия на тънкочревна лигавица- субтотална вилозна атрофия.

Необходимо е строго спазване на безглутенова диета, с изключване на зърнените храни, прием на безглутенови каши, пробиотици, суплементиране с витамини и минерали. Поради вторичен дизахаридазен дефицит първите месеци от началото на безглутеновата диета до нормализиране на тънкочревната лигавица се препоръчва и безлактозна диета.

IgA дефицит. Повишена склонност към кожно-лигавични инфекции, често се съчетава с хранителна алергия или глутенова ентеропатия. В зависимост от клиничната изява се прилага адекватна диета - безглутенова при непоносимост към глутена или с екстензивен хидролизат на суроватъчния протеин при алергия към белтъка на кравето мляко.

Синдром на късото тънко черво. Установява се ускорен чревен пасаж с хронична диария. В зависимост от степента на чревна резекция се развива различна по тежест хранителна малабсорция, хипотрофия, дефицит на витамини и минерали. Храненето е диетично и се доближава до нормалното след 18 мес. от операцията[2].

Муковисцидоза. Генетично заболяване с дисфункция на екзокринните жлези, поради липса или нарушена функция на белтък, необходим за трансмембранното преминаване на хлорните йони, в следствие на което мукозните жлези продуцират жилав секрет, който запушва панкреасните канали, развива се кистозна фиброза на панкреаса. При кърмачета с муковисцидоза след раждането може да се установи мекониум илеус или мекониум илеус еквивалент (запушване на терминалните отдели на тънкото черво с гъсти неразградени хранителни материи).

Недостигът на панкреасни ензими води до малабсорбция на белтъчини и масти, изхожданията са обемисти, понякога редки, неколкократно дневно, мазни и зловонни. Развива се хипотрофия, с изоставане в растежа, балониране на корема и хиповитаминози.

При муковисцидоза се установяват хронични възпалителни изменения в белите дробове, изпълване на бронхите с гъсти, вискозни секрети, със затруднен дренаж и често инфектиране с високо патогенни бактериални щамове. Диагностична стойност имат потният тест (повишено количество на хлориди в потта), генетичните изследвания и повишеното количество на масти в изпражненията.

Пропоръчва се хиперкалориен режим на хранене с обогатени с ПНМК адаптирани млека, прием при всяко хранене на панкреасни ензими (креон, панзитрат), суплементиране с мастноразтворими витамини.

Болест на Crohn. Сегментен и трансмурален възпалителен процес с дълбоки язвени дефекти на различни нива от стомашно-чревния тракт. При засягане на стомаха и дуоденума се проявява с епигастрална болка и повръщане, при илеоколит - с диария с примеси на кръв и слуз, коликообразни болки и тенезми. Лечението е медикаменозно и хирургично по индикации. Препоръчва се висококалорийна диета с прием на късоверижни мастни киселини, повишено количество на въглехидрати и протеини, при нужда парентерално хранене[2].

Наличието на остра и хронична диария при кърмачета и малки деца изисква уточняване на състоянието, своевременно лечение, парентерална или перорална рехидратация, хранене с подходящо разработени за целта адаптирани млека и адекватен диетичен режим.

Използвана литература:

1. Драганов П. Екологични и епидемиологични закономерности на чревните инфекции. Частна епидемиология. Попов Б. (ред.) Хигиена, хранене и епидемиология, 2007, 252-260

2. Ковачева Ю. Болести на тънкото и дебелото черво. Учебник по педиатрия. Бобев Д. Генев Е.(ред.) София, Арсо, 2001, 286, 292

3. Кръстева А. Хранителна непоносимост. Вродени и придобити ензимни дефицити.

4. Куманова Р. Гастро-езофагеален рефлукс (ГЕР). Болести на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника. Учебник по педиатрия. Бобев Д. Генев Е.(ред.) София, Арсо, 2001, 267

5. Ничева А. Лактозна непоносимост в кърмаческа и ранна детска възраст. сп. Медикал, бр. 12, 2014, 54-56

6. Ничева А.Хранене на кърмачета и малки деца до 2 год. възраст. сп. Мединфо, бр. 8, 2011, 55

Хранене- заболявания и отравяния. Цветков Д. (ред.) Хигиена, хигиена и екология. том I, „Св.Климент Охридски”, 2005, 216-217

7. American Academy of Pediatrics. Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young children. American Academy of Pediatrics, Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis. Pediatrics. 1996 Mar. 97(3):424-35

8. Dennehy PH. Acute diarrheal disease in children: epidemiology, prevention, and treatment. Infect Dis Clin North Am. 2005 Sep. 19(3):585-602.

9. Heyman MB. Lactose Intolerance in Infants, Children, and Adolescents. Pediatrics, 2006, 118 (3): 1279–1286

10. Hogenauer C, Hammer HF. Maldigestion and malabsorption. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, eds. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2010:chap 101.

11. King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep. 2003 Nov 21. 52:1-16.

12. http://emedicine.medscape.com/article/ Levine A, Bechtel K, Pediatric Gastroenteritis in Emergency Medicine Medication, 2015

13. http://medicine-bg.net/diferentzialna-diagnoza/ Диария при децата, 16.04.2007

А. Ничева

Детска клиника, Втора МБАЛ - София

Сподели: