Конюнктивити - диагностика и лечение

Множество проучвания показват, че честотата на вирусна и бактериална етиология при острите конюнктивити е почти равна

Определение, честота, характеристики

Конюнктивата представлява една съединително-тъканна обвивка, която покрива отвън очната ябълка и вътрешността на клепачите. Различаваме булбарна и палпебрална конюнктива. Тя е здраво свързана със склерата в областта на лимба, където контактува с роговицата. Добавъчните слъзни жлези на (Krause and Wolfring), заедно с чашковидните клетки, отделят секрета си в конюнктиват и са причина да поддържат окото винаги влажно, както и участвуват в стабилността на слъзния филм.

Възпаленията на конюнктивата, известни като - Conjunctivitis, са една от най-честите причини за оплаквания от зачервяване и дразнене на очите, които не са свързани с травма. Те са и много честа причина пациентите да пристигнат в спешните очни кабинети - около 3% от всички спешни пациенти са тези с конюнктивити. Конюнктивитите представляват 30% от всички очни заболявания.

Конюнктивитът представлява възпаление на конюнктивата и се нарича се още „червено око”. Той може да бъде провокиран от най-разнообразни фактори - вируси, бактерии, гъби, алергени, химични и физични вещества. Като всяка мукозна мембрана така и конюнктивата реагира на въздействието на вредни външни, микробни агенти с клиничните симптоми на зачервяване, отделяне на секрет, дразнене и фотофобия.

Инфилтрацията на клетки и ексудацията са характеристиките на конюнктивита на клетъчно ниво. Класификацията на конюнктивитите се базира на причината им - вирусни, бактериални, гъбични, токсични, хламидиални, химични и алергични. Вирусната етиология е много по-честа от бактериалната, като вирусните конюнктивити са най-чести през есента и пролетта. Етиологията често може да бъде разпозната по клиничната картина.

Множество проучвания показват, че честотата на вирусна и бактериална етиология при острите конюнктивити е почти равна. Смята се,че бактериалните конюнктивити са по-чести през зимата и пролетта.

В повечето случаи конюнктивитите са доброкачествени, само регулиращи се състояния, но в редки случаи могат да бъдат изява на автоимунни състояния, с увреуждания на роговицата и застрашаващи зрението компликации.

Клинична картина, характеристики

Много важно е да се знае, че в очите има резидентна микрофлора от S.epidermidis, коагулазо-негативни стафилококи и алфа-хемолитични стрептококи. Основните механизми за предпазване на окото от проникването на инфекции в него са слъзния филм, съдържащ лизозизим (с бактерицидно действие по отношение на патогенните микроорганизми), интактната конюнктива, фагоцитозата.

Най-честото възпаление, с което всеки от нас се е срещал, са възпаленията на конюнктивата, или т.нар. конюнктивити. Обикновено се проявяват с парене, усещане за чуждо тяло в окото, понякога сърбеж, обилен секрет или залепване на очите сутрин, понякога със светобоязън или дори оток на клепачите. Основните симптоми, на които специалистът офталмолог трябва да обърне внимание, са:

1. Видът на секрет от очите
2. Степен на конюнктивна реакция
3. Наличие на псевдомембрани и мембрани
4. Наличие на лимфаденопатия

Според вида на секрецията можем да наблюдаваме:

-          Водниста секреция от очите, състояща се главно от серозен ексудат и рефлекторно повишена слъзна секреция. Такъв секрет най-често наблюдаваме при вирусни конюнктивити или токсично предизвикани такива.

-          Мукоиден секрет е типичен за верналните конюнктивити и keratocojunctivitis sicca.

-          Гноен секрет, който типично се среща при остри бактериални инфекции (Фиг. 1).

-          Мукопуролентен който е белег за хроничните бактериални конюнктивити или тези причинени от хламидиални инфекции.

Фиг. 1. Типичен гноен секрет при един остър бактериален конюнктивит

При огледа на конюнктивната реакция, преглеждайки един конюнктивит трябва да се обърне внимание на наличието на фоликули или папили на конюнктивата.

Фоликулите на конюнктивата представляват хиперплазии на лимфна тъкан в стромата на конюнктивата. Най-често са асоциирани с васкуларизация и са най-чести във форниксната конюнктива. Клинично се забелязват като множество дискретни леко надигнати лезии с големината на оризови зърна (Фиг. 2).

Фиг. 2. Наличие на фоликуларна реакция на форниксната конюнктива

Основните четири причини за възникването на фоликуларна реакция на конюнктивата са:

1. Вирусна инфекция
2. Хламидиална инфекция
3. Окуло гландуларен синдром на Parinaud
4. Свръхчувствителност към вече прилагано топикално лечение

Много важно при поставянето на точната диагноза е фоликулите на конюнктивата да се разграничат от т.нар. папили на конюнктивата.

Папилите представляват хиперплазия на конюнктивния епител, като при тях имаме централно разположен кръвоносен съд и около него дифузна инфилтрация от клетки на възпалението - лимфоцити, гранулоцити, еозинофили. Папилите, за разлика от фоликулите, могат да се развият на палпебралната конюнктива или на лимба. Най-чести са на горната палпебрална конюнктива като фини, подобно на мозайка подредени, хексагонални надигания (Фиг. 3).

Фиг. 3 Типична папиларна реакция на форниксната конюнктива

Макар папиларната реакция да е по-неспецифична и с по-малка диагностична стойност от фоликуларната основните 5 причини за нея могат да бъдат:

1. Хроничен блефарит
2.  Вернален конюнктивит
3. Бактериална инфекция - особено хронична
4.  Проблеми вследствие на продължително носене на контактни лещи
5.  Кератоконюнктивит

Наличието или липсата на мембрани или псевдомембрани също допринася за поставянето на точната диагноза. Псевдомембраните представляват коагулирали ексудати слепнали към възпалената конюнктива. Те лесно се отделят от нея оставяйки целия епител интактен. Често се срещат при тежки аденовирусни конюнктивити, гонококов конюнктивит, автоимунни конюнктивити. Истинските мембрани се получават, когато възпалителен ексудат проникне и се срасне с епитела на конюнктивата, ето защо те не могат лесно да се отстранят и често се получава кървене при опит да се махнат. Срещат се при инфекции с В-хемолитичен стрептокок или при дифтерия.

Лимфаденопатията е чест признак на някои конюнктивити. Лимфният дренаж на конюнктивата подобно на този на клепачите е към периаурикуларните и субмандибуларни лимфни възли. Лимфаденопатията е характерна за вирусните, хламидиалните конюнктивити и при тежки гонококови конюнктивити.

Диагноза

Диагностиката на конюнктивитите е свързана с подробна и точна анамнеза и статус със насочено търсене на гореизложените признаци. Обикновено това е достатъчно да се ориентираме за характера на конюнктивита и започнем лечение. Лабораторни изследвания и изследване на конюнктивален секрет се налагат когато:

-          Тежък пурулентен конюнктивит, за да посочим точния причинител и спрямо антибиограмата да започнем подходящото лечение

-          Фоликуларните конюнктивити - да се отдиференцира вирусен от хламидиален конюнктивит.

-          При неизразена клинична картина

-          Неонатални конюнктивити

Лечение

Лечението на конюнктивитите е етиологично. Може да се използват противовъзпалително дeйстващи нестероидни препарати - Naclof, Indocollyr.

Различни антибиотични капки при бактериалните конюнктивити - Oftaquix, Vigamox, Floxal, Tobrex, Ciloxan . Също така и комбинирани с кортикостероид препарати - Maxitrol, Maxidex, Tobradex, но само в случаите, когато сме изключили вирусна причина. При алергичните конюнктивити много добър ефект имат Spersallerg, Zaback, Flarex. При всички случаи е добре лечението да продължи поне 7 дни и след това да се продължи с някои препарати изкуствени сълзи - Hyaback, Systane за да се възстанови напълно възпалената конюнктива. Винаги е необходимо своевременно започване на противовъзпалителната терапия, за да се избегнат компликации и съкрати времето за лечение.

Използвана литература:

1. Wright JL, Wightman JM. Red and painful eye. In: Marx JA, ed. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice . 7th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2009:chap 32.
2. Rubenstein JB, Virasch V. Conjunctivitis: Infectious and noninfectious. In: Yanoff M, Duker JS, eds. Ophthalmology . 3rd ed. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier; 2008:chap 4.6.
3. Yanoff M, Cameron D. Diseases of the visual system. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine . 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 431.

Сподели: