Хирургично лечение на клинично изявеното варикоцеле

В последната декада се постигна значителен напредък в лечението на мъжкия инфертилитет

Средно 8% от мъжете в репродуктивна възраст търсят медицинска помощ поради свързани с фертилитета проблеми. От тях 1-10% имат заболявания, които компрометират техния репродуктивен потенциал, като варикоцелето съставлява 35-50% от тези случаи. Варикоцелето е най-честата патологична физикална находка при мъжки инфертилитет с болестност от 19-41% от мъжете с първичен инфертилитет и 45-81% от мъжете с вторичен инфертилитет (1). При класифициране на варикоцелето според резултатите от спермалния анализ 11.7% от инфертилните мъже с нормални показатели и 25.4% от тези с нарушени показатели се представят с клинично изявено варикоцеле. В днешно време варикоцелето е категорично доказана хирургично корегируема причина за мъжки инфертилитет. Средно около 90% от варикоцелето е левостранно (2, 3).

Влиянието на варикоцелето върху тестикуларната функция с влошаване на спермалните показатели е прогресивно с течение на времето. Механизмът, по който варикоцелето угнетява сперматогезата, не е достатъчно осветлен. Приемливо обяснение на този факт е нарушаване нормалната функция на pl. pampiniformis, което резултира в промяна на тестикуларната микросреда, повишаване на локалната температура, повишаване нивото на реактивните кислородни форми (оксидативен стрес) и нарушаване на нормалния киселинно-основен баланс (3, 4). Особено внимание през последните години беше съсредоточено върху подобрение на броя на сперматозоидите след варикоцелектомия с доказана полза при мъже със спермална концентрация над 10⁷ /ml. Мъже с намален размер на тестиса устойчиво показват по-незначимо подобрение на количеството сперматозоиди след варикоцелектомия. От друга страна, по-високата степен и клинично по-изразеното варикоцеле се асоциират със значимо подобрение в броя на сперматозоидите, за разлика от субклиничното варикоцеле (4, 5).

Нещо много интересно и обещаващо освен подобряване броя, морфологията и подвижността на сперматозоидите в еякулата след варикоцелектомия, е наблюдаваното повишение в нивото на серумния тестостерон. Повишаване на тестостерона и намаляване нивото на FSH с постигане на по-високи квоти на бременност след микрохирургия на варикоцеле се съобщава от единични автори (3, 5).

Няколко сериозни метаанализа показват, че хирургичното лечение на клинично изявеното варикоцеле има много категоричен ефект върху подобряване на прогнозата от асистираната репродукция при двойки с варикоцеле свързан инфертилитет (6). Esteves et al. (2010) наблюдават по-високи квоти на бременност след ICSI в групата мъже, претърпяли микрохиргична варикоцелектомия преди асистираната репродукция (60.3% срещу 45% ), а чрез логистична регресия е калкулирано повишаване на шанса за постигане на клинична бременност с 69% ако варикоцелето е оперирано преди ICSI (1).

Идеалният метод за лечение на варикоцелето и до днес е въпрос на спорове. Хирургичните техники еволюираха след първата, описана от Palomo през 1949. Използват се няколко метода, включващи отворена хирургична лигатура на v. testicularis int., ретроградна или антеградна склеротерапия, лапароскопска и микрохирургия на варикоцеле. Всяка хирургична техника има своите предимства и недостатъци, но за съжаление публикуваните клинични резултати са твърде противоречиви. Високата оригинална ретроперитонеална техника (лигатура на тестикуларната артерия и вена над вътрешния ингвинален отвор – Palomo техника; висока лигатура на вената и съхраняване на артерията – Bernardi техника; лигатура на кремастерните и вътрешните тестикуларни вени, които продължават в ингвиналния канал като структури на funiculus spermaticus – Ivanissevich техника) води до 15% рецидиви или персистиране на варикоцелето при възрастни и до 45% при деца. Предимството на тази хирургична техника е лигирането на редуциран брой вени на това по-високо ниво, което би могло да редуцира възможен рецидив. Недостатък на този подход е потенциалната невъзможност за лигиране на кремастерните съдове и v. spermatica ext., с което се свързва високия процент на рецидиви и персистиране на варикоцелето. Двете модификации на тази техника включват ингвинален (Ivanissevich) и субингвинален подходи. При субингвиналната техника се постига съхраняване на мускулните слоеве и ингвиналния канал и тя технически е по-предизвикателна поради по-големия брой вътрешни тестикуларни вени и артерии под външния ингвинален отвор. Немикрохирургичните версии на тази техника се отличават с относително по-малко постоперативни усложнения (например хидроцеле). Лапароскопската варикоцелектомия (с резултати, подобни на ретроперитонеалната) не се препоръчва при възрастни поради честото лигиране на a. testicularis. Тази техника се приема за по-инвазивна. Теоретично не се очаква настъпване на тестикуларна атрофия поради богатото колатерално кръвоснабдяване на тестиса чрез кремастерните артерии. Най-общо казано трябва да има стремеж за запазване на артериите, кръвоснабдяващи тестиса. Понастоящем ингвиналните и субингвинални достъпи са предпочитани техники за варикоцелектомия (7, 8, 9, 10).

Микроскопската техника за субингвинална варикоцелектомия изисква солиден опит в сравнение с останалите техники. Микрохирургичната варикоцелектомия има това предимство, че ясно визуализира вените, артериите и лимфните съдове и достоверно намалява постоперативния морбидитет като хидроцеле, рецидив на варикоцелето, и увреждане на а. testicularis (изключително рядко усложнение ‒ до 1% от случаите). Системен обзор от последните години заключава, че отворената микрохирургична варикоцелектомия с ингвинален или субингвинален достъп резултира в по-висока квота спонтанни бременности, с малко рецидиви и постоперативни усложнения в сравнение с лапароскопската, радиологичната емболизация и макроскопската ингвинална или ретроперитонеална варикоцелектомия. След тази операция за варикоцеле се установява подобрение на семенните параметри и доказано повишаване на спонтанната или асистирана концепция (6, 7, 8).

Перкутанната емболизация (склеротерапия) предлага минимално инвазивен подход и включва традиционна ретроградна техника (под рентгенологичен контрол) и по-наскоро описаната антеградна емболизация (извършвана директно през вените чрез висока скротална инцизия). Усложненията включват тромбофлебит, епидидимоорхит, артериална пункция, инфекции, персистиране на варикоцелето и реакция към контраста, които са по-редки при антеградния подход. Перкутанният подход е по-подходящ при рецидивно варикоцеле, когато се налага анатомията да се очертае радиографски, и силно зависи от опита на оператора. Възможността за изобразяване, използвана при перкутанната емболизация, може да елиминира необходимостта от трудна хирургична дисекция в предхождаща оперирана област и позволява идентифициране на остатъчните вени (8, 10).

Няколко проучвания потвърждават, че микроскопската варикоцелектомия е по-успешна в сравнение с отворената и лапароскопската варицелектомия по отношение на квотите на спонтанна бременност (40.2% срещу 29.3% и 39.0% срещу 31.8% съответно), по-малък процент рецидиви (2.5% срещу 17.2% и 2.0% срещу 14% респективно) и по-ниска честотата на хидроцеле (0% срещу 0.1% и 0.005 срещу 0.08% ) (6, 7). В проучване на Cayan et al. (2009) се прави заключение, че микрохирургичните техники за варикоцелектомия водят до по-високи квоти на бременност (41.97% ), по-малко рецидиви (1.05%) и по-ниска честота на хидроцеле (0.44%) в сравнение с другите методи за варикоцелектомия, включващи лапароскопска и отворена варикоцелектомия. Тези добри постоперативни резултати за редуциране образуването на хидроцеле са поради по-добрата възможност за идентифициране и съхранение на лимфните съдове и на факта, че всички външни и вътрешни сперматични вени могат да бъдат лигирани за превенция на рецидиви на варикоцелето (2).

Разумното и компетентно хирургично лечение на клинично палпируемото едностранно или двустранно варикоцеле е една от основните предпоствки за добър изход от заболяването и постигане на високи квоти на бременност. На този етап наличните данни, независимо от липсата на мащабни клинични проучвания и резултати, не препоръчват лечение на субклиничното варикоцеле поради недоказана полза от операцията.

Ние се надяваме, че нашият обзор ще подобри разбирането в областта на мъжкия инфертилитет за уролозите и други специалисти, занимаващи се с този проблем. Това без съмнение ще допринесе за подобряване на лечението на инфертилните мъже.

Библиография

1. Esteves SC, Agarval A, Novel concepts in male infertility. International Braz J Urol 2011; 37(1): 5- 15.
2.  Cayan S, Shavakhabov S, Kadioagla A. Treatment of palpable varicocele review of infertile men: a metaanalysis to define the best technique.  J Androl  2009; 30: 33- 40.
3. Abdel-Meguit TA, Al-Sayyad A, Tayib A, Farsi HM. Does varicocele repair improve male infertility? An evidence based perspective from a randomized controlled trial. Eur Urol  2011; 59: 455- 461.
4. Stahl PJ, Stember DS, Goldstein M. Contemporary management of male infertility. Annu Rev Med 2012; 63: 525- 540.
5. Bozhedomov VA, Lipatova NA, Alexeev RA, at al. The role of the antisperm antibodies in male infertility assessment after microsurgical varicocelectomy.  Andrology 2014; 2: 847- 855.
6. Ding H, Tian J, Du W, at al. Open non-microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility: a meta-analysis of randomized controlled trials. BJUI 2012; 110: 1536- 1542.
7. Mehta A, Li  PS. Male infertility microsurgical training. AJA 2013; 15: 61- 66.
8. Baazeem A, Belzile E, Ciampi A, at al. Varicocele and male factor infertility treatment: a new meta-analysis and review of the role of varicocele repair. Eur Urol 2011; 796- 808.
9. Lopushnyan NA, Walsh TJ. Surgical techniques for the management of male infertility. AJA 2012; 14: 94- 102.
10. Al-Said S, Al-Naimi A, Al-Ansari A, at al. Varicocelectomy for male infertility: a comparative study of open, laparoscopic and microsurgical approaches. J Urol 2008; 180: 266- 270.

Сподели: