Диабетно стъпало – класификация и съвременен подход

Захарният диабет е пета по значимост водещата причина за смъртност в света[1]

В същото време инфекциите на долните крайници са една от основните причини за хоспитализации при пациентите със захарен диабет. Около половината от язвите на долните крайници са вече инфектирани при първа среща с лекаря и ако не бъде своевременно лекувана може дори повърхностната инфекция да се разпострани, да засегне подлежащата подкожна тъкан, да достигне мускули, сухожилия, кости и стави  и да стане причина за ампутация.

Времето за пълно излекуване на една язва често пъти надвишава дву-месечен период, а само две трети от язвите могат да бъдат излекувани без хирургичека интервенция[2]. Качеството на живот на пациента намалява 10-40% при наличие на инфектирана язва на долен крайник, като проблемите засягат не само тяхното здраве, но и социално, психологическо и икономическо благополучие. Наличието на язва увеличава двукратно риска за смърт в сравнение с недиабетици.

Инфектирането на раната може значимо да повлияе заздравяването и. Тежестта на инфекцията варира от лека и самоограничаваща се до налагаща ампутация и дори животозастрашаваща.

Бактериалната инфекция трябва да се различава от колонизацията и контаминацията, а всяка бактериална инфекция трябва да се интерпретира спрямо клиничната картина. По определение контаминация е наличие на бактерии без размножаване, докато колонизацията е наличие на бактерии с размножаване. За инфекция говорим, когато има наличие на бактерии с размножаване и съответен отговор на организма.

Наличието на бактерии не означава директно инфекция, т.к. микроорганизми са налични в почти всички рани на кожата. Контаминацията и колонизацията имат по правило малко влияние върху заздравяването на раните. Трудно е да се определи при какви нива колонизацията преминава в инфекция. Наличието на инфекция се поставя въз основа на клинични белези и симптоми и включват гнойна секреция, зачервяване, затопляне, чувствителност, оток и болка[3].

Според класификацията на Международната работна група за диабетно стъпало (International Working Group on the Diabetic Foot) инфектираните рани могат да се разделят на леки, умерени и тежки (Фиг. 1). Тежките инфекции налагат незабавна хоспитализация и емпирична широкоспектърна антибиотична терапия[4].    

Фиг.1

След поставяне на диагнозата инфекция се пристъпва към определяне на терапевтичното и хирургично поведение, което включва инцизия и дренаж, дебридмънт за отстраняване на инфектирани и некротични тъкани, определяне на дълбочината на раната с цел дефиниране на възможностите за развитие на остеомиелит или ставна ангажираност, лаваж на раната, антибиотична терапия, ревскуларизационни процедури и такива за затваряне на раната. Ампутацията се приема като метод на последен избор при лечението.

За определяне наличието на остеомиелит се използва палпация на костта със стерилна проба, като е доказано, че позитивните резултати строго корелират с наличието на остеомиелит. При потвърждаване наличието на остеомиелит се прилагат антибиотични схеми за поне 6 седмичен период, но не са рядкост и по-дълги курсове[5].

Повечето от инфекциите на долните крайници са полимикробни. Смята се, че едва при 16.2% се касае за единствен микроорганизъм, а в 43.7% има съчетаване на четири и повече микроорганизъма[6]. Най-често изолираните микроорганизми са S. Aureus, коагулазо-негативни стафилококи, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Corynebacterium spp, P. Aeruginosa, Enterobacteriaceae. Аеробните Грам положителни коки (главно стафилококите) са най-често срещани, но са възможни да се открият Грам отрицателни бацили и облигатни анаероби. Идентифицирането на анаероби е от пряка зависимост от начина на взимане на пробата, транспортирането и и инкубационните методики.

Инфекциите, определяни като леки или умерени се причиняват обикновенно от Грам положителни организми, докато умерено до тежките са по-скоро полимикробни, включително и Грам отрицателни, а при около половината се установяват и анаеробни микроорганизми[6]. Нарастваща е честотата на установяваните метицилин резистентни S.aureus (MRSA). Смята се, че са налични в 20-50% от случаите и влошават оздравителния процес. Честата употреба на антибиотици се съчетава с намалената имунна съпротива при пациенти със захарен диабет и това увеличава риска за колонизацияи  и последваща инфекция с MRSA.

Липсват категорични доказателства, които да препоръчват един определен специфичен антибиотичен агент при лечението на инфекциите. Системното изследване на публикуваните данни установяват липса на конкретни препоръки, доказващо предимство на някоя от методиките. Подходящото антибиотично лечение е същевременно определящо за излекуване на инфектираните рани на долни крайници.

Началната антибиотична терапия е емпирична – изборът се основава на клиничнта тежест, специфични фактори, свързани с пациентите, включително алергии и коморбидности и други налични епидемиологични данни. В последствие се преминава от широкоспектърен към по-тясно спектърен антибиотик въз основа на данните на микробиологичните изследвания, антибиотичната чувствителност и отговорът на пациента към предишната терапия.

При пациентите с лека до умерена по тежест инфекция, които не са били лекувани до момента, може да се започне първоначално с по-тясноспектърен антибиотик за едно-двуседмичен период в съчетание с орален агент срещу стафилококи и стрептококи. Хроничните язви, които са с инфекция, неоотговорила на началната терапия, често изискват парентерална широкоспектърна терапия – напр. бета-лактам + бета-лактамазен инхибитор (ампицилин/сулбактам, пиперацилин/тазобактам), клиндамицин с хинолон, имипенем+циластатин, флуорхинолони, трето или четвърто поколение цефалоспорини (напр. цефтазидим, цефуроксим)[7]. При полимикробна инфекция често се налага комбинирана терапия.

В случаите на остеомиелит трябва задължително да се включи антибиотик, покриващ S.аureus – първоначално емпирично, в последствие спрямо резултатите от посявките. Ранното включване на антибиотична терапия доказано редуцира нуждата от ампутации.

Честото изолиране на MRSA и на други резистентни микрооорганизми налага търсене и използване на по-нови антибиотични медикаменти. При потвърдена MRSA се смята за доказано предимството на употребата на линезолид пред ванкомицин, но същевременно линезолид е неефективен спрямо Грам отрицателни и анаеробни микроорганизми[8].

Карбапенемовият антибиотик ertapenem има покритие върху голяма част от микроорганизмите, откривани при инфектирани рани на долни крайници, без да покрива MRSA, P. аeruginosa и повечето ентерококи[9].

Спектърът на Ceftobiprole включва MRSA и умерено чувствителните на ванкомицин S.aureus, ванкомицин резистентни E.faecalis и P.aeruginosa, но не покрива B.fragilis[10].

Клиничната и микробиологична активност на daptomycinе подобна на тази на ванкомицин по отношение на лечението на инфекциите на долни крайници при диабетици[11].

Сред гликопептидния клас dalbavancin притежава добра активност срещу Грам положителни микроорганизми, но без активност срещу Грам отрицателните. Той не е активен срещу ванкомицин резистентните ентерококи, но е с отлична активност срещу MRSA, S.pyogenes, S.pneumoniae ванкомицин-чувствителните ентерококи.

Telavancin, аналог на ванкомицин, показва показва добра in vitro активност срещу MSRA, пеницили резистентни S.pneumoniae, гликопептид умереночувствителния S.aureus[12].

Полусинтетичния гликопептид oritavancin показва бърз, зависим от концентрацията бактерицидна активност със зависим от концентрацията постантибиотичен ефект върху ванокмицин резистентните ентерококи и MRSA със спектър на активност подобен на ванкомицин.

Idaprim, дихидрофолатен редуктазен инхибитор притежава широк спектър от активност и е с по-голям потенциал в сравнение с триметоприм срещу основните Грам положителни патогени, по-специално S.aureus и други срептококи, включително щамовете резистентни на триметоприм, метицилин, оксацилин, макролиди, хинолони, гликопептиди, ванкомицин резистентни S.aureus. Idaprim показва лоша антипсевдомонас активност, варираща активност срещу анаероби[13].

Употребата на хинолони при лечение на остеомиелити е утвърден подход, като moxifloxacin може да е от потенциална полза  като монотерапия. Moxifloxacin обаче не е надежден срещу MRSA, показва ограничена активност срещу P.aeruginosa, с добра активност срещу аероби и анаероби[14].

Tigecyclin представлява глицилциклин и е дериват на миноциклин. Той е особено интересен поради широкия спектър на активност срещу MRSA, Грам отрицателни организми, анаероби, което го прави потенциално използваем като монотерапия за лечение на умерени и тежки инфекции[15].

Quinupristin/dalfopristin са активни срещу MRSA, S.pneumoniae и Грам позитивни анаероби като Clostridum spp., Peptostreptococcus  spp. и Pptococcus spp. Ефективен е както срещу ванкомицинчувствителни и резистентни E.faecium, но показва малка активност срещу E.faecalis и P.aeruginosa. Този медикамент се приема като последен избор поради неудобното приложение и честите странични ефекти.

Използвана литература:

1. Roglic G, Unwin N, Bennett PH, Mathers C, Tuomilehto J, Nag S, Connolly V, King H. The burden and mortality attributable to diabetes: realistic estimates for the year 2000. Diabetes Care 2005;28:2130–2135.
2. Jeffcoate WJ, Lipsky BA, Berendt AR, Cavanagh PR, Bus SA, Peters EJ, van Houtum WH, Valk GD, Bakker K; International Working Group on the Diabetic Foot. Unresolved issues in the management of ulcers of the foot in diabetes. Diabet Med 2008;25:1380–1389
3. Howell-Jones RS, Wilson MJ, Hill KE, Howard AJ, Price PE, Thomas DW. A review of the microbiology, antibiotic usage and resistance in chronic skin wounds. J Antimicrob Chemother 2005;55:143–149.
4. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW, LeFrock JL, Lew DP, Mader JT, Norden C, Tan JS; Infectious Diseases Society of America: Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004;39:885–910.
5. Butalia S, Palda VA, Sargeant RJ, Detsky AS, Mourad O. Does this patient with diabetes have osteomyelitis of the lower extremity? JAMA 2008; 299:806–813.
6. Citron DM, Goldstein EJ, Merriam CV. Bacteriology of moderate-to-severe diabetic foot infections and in vitro activity of antimicrobial agents. J Clin Microbiol 2007;45; 2819–2828.
7. Armstrong DG, Lipsky BA. Diabetic foot infections: stepwise medical and surgical management. Int Wound J 2004;1: 123–132.
8. Stein GE, Schooley S, Peloquin CA, Missavage A, Havlichek DH. Linezolid tissue penetration and serum activity against strains of methicillin-resistant Staphylococcus aureus with reduced vancomycin susceptibility in diabetic patients with foot infections. J Antimicrob Chemother 2007;60:819–823.
9. Lipsky BA, Armstrong DG, Citron DM, Tice AD, Morgenstern DE, Abramson MA. Ertapenem versus piperacillin/ tazobactam for diabetic foot infections (SIDESTEP); prospective, randomized, controlled, double-blinded multicentre trial. Lancet 2005;366:1695–1703.
10. Deresinski SC: The efficacy and safety of a ceftobiprole in the treatment of complicated skin and skin structure infections: evidence from 2 clinical trials. Diagn Microbiol Infect Dis 2008; 61:103–109.
11. Lipsky BA, Stoutenburgh U. Daptomycin for treating infected diabetic foot ulcers: evidence from a randomized, controlled trial comparing daptomycin with vancomycin or semi-synthetic penicillins for complicated skin and skin-structure infections. J Antimicrob Chemother 2005;55:240–245
12. Lentino JR, Narita M, Yu VL. New antimicrobial agents as therapy for resistant gram-positive cocci. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008; 27:3–15.
13. Laue H, Weiss L, Bernardi A, Hawser S, Lociuro S, Islam K. In vitro activity of the novel diaminopyrimidine, iclaprim, in combination with folate inhibitors and other antimicrobials with different mechanisms of action. J Antimicrob Chemother. 2007; 60: 1391–1394.
14. Fritsche TR, Sader HS, Jones RN. Potency and spectrum of garenoxacin tested against an international collection of skin and soft tissue infection pathogens: report from the SENTRY antimicrobial surveillance program (1999–2004). Diagn Microbiol Infect Dis 2007;58:19–26.
15. Kosinski MA, Joseph WS. Update on the treatment of diabetic foot infections. Clin Podiatr Med Surg 2007;24:383–396.

Сподели: