Атопичен дерматит

Атопичният дерматит (АД) е хронично възпалително заболяване на кожата с типична изява в детската възраст

Дължи се на нарушение в кожната бариера в съчетание с имунни дисфункции. Представлява първата проява на т.нар. „атопичен синдром”, който включва и други заболявания с алергична произход като хранителни алергии, алергичен ринит, алергичен конюнктивит и бронхиална астма^[1].

АД засяга около 20% от всички деца, като обикновено заболяването се проявява преди 5-годишна възраст. При до ¼ от случаите АД не преминава спонранно и продължава в зряла възраст^[2].

Причини за поява на АД

Двата основни механизъма за развитие на АД включват нарушенение на бариерната функция на кожата и на нормалното имунно равновесие, което се изразявачрез т.нар. реакция на свръхчувствителност от забавен тип^[3].

Тези два механизма за развитието на АД – нарушаването на кожната бариера и кожното възпаление – са тясно свързани помежду си и взаимно се потенцират.

Нарушената кожна бариера при АД създава благоприятни условия за проникване на алергени от околната среда, които индуцират възпалителна реакция.

От своя страна, възпалителният отговор на кожата потенцира нарушаването на целостта на епидермалната бариера^[4].

Симптоми

Първите прояви на АД стават забележими обикновено на възраст около 3 месеца, но в някои случаи могат да се наблюдават и по-рано, през първите няколко седмици след раждането. Основните симптоми са:

• кожни промени – зачервяване, оток, подмокряне и следи от разчесване. След 2-годишна възраст често срещани са изразената сухота на кожата и загрубяването на кожния релеф.
• сърбеж – сърбежът е почти постоянен след 3-месечна възраст и води до поява на следи от разчесване и загрубяване на кожата.

Диагностика

За поставяне на клиничната диагноза АД се използват редица критерии. Пример за подобен набор от критерии са критериите на United-Kingdom working party^[5]:

Задължителен критерий: наличие на сърбяща дерматоза или родителите съобщават, че детето се чеше или търка.

Първият задължителен критерий е асоцииран с поне 3 от следните критерии:

-          анамнеза за дерматит по флексорните повърхности на крайниците или по бузите на децата под 10-годишна възраст

-          анамнеза за бронхиална астма или сенна хрема (или фамилна анамнеза за родител с атопия при деца под 4 години)

-          анамнеза за суха кожа през първата година от живота

-          видима екзема в големите гънки на крайниците или по бузите, по челото или по изпъкналата повърхност на крайниците при деца под 4-годшна възраст

-          дебют на кожните лезии преди втората година (този критерий се ползва само при лица над 4-годишна възраст)

Лечение

Според консенсуса за лечение на АД на Българското дерматологично дружество съвременната терапия включва^[6]:

Локални кортикостероиди (ЛКС)

Обикновено с тях се стартира терапията на умерено тежкия и тежкия АД. По правило при деца употребата на мощни и свръхмощни локални кортикостероиди се избягва. Използват се слаби (fluocinolone 0.01%; hydrocortisone butyrate 0.1%, hydrocortisone 1% и 2.5%) и средно потентни кортикостероиди (betamethasone valerate, desoximetasone 0.05%, fluocinolone acetonide 0.025%) във форма според стадия на заболяването. При остри подмокрящи и подостри кожни лезии се прилагат под формата на млека и кремове, а при изразена сухота и загрубяване на кожния релеф – унгвенти.

ЛКС се използват средно 5-7 дни за овладяване на остра екзема и 4-6 седмици за постигане на ремисия при хроничен АД. Нанасят се 30 минути преди прилагане на емолиент. Съотношението на употребявания ЛКС и емолиента трябва да отговаря приблизително на 1:10^[6].

Необходимо е да се използва павилно количествено дозиране на ЛКС. От полза е правилото, че количеството ЛКС отговарящо на една “fingertip” единица (първата фаланга на показалеца)  е достатъчно за площ с размер 100 см² или приблизително с размера на една длан⁶.

Употребата на ЛКС е лимитирана по отношение на продължителност на употребата и площта, върху която се прилагат. Прекаленото им приложение може да доведе до изтъняване на третираната кожа, а резорбцията при продължително третиране може да повлияе върху правилното функциониране на системата хипоталамус-хипофиза-надбъбрек и с това сериозно да застраши здравето на детето.

Локални калциневринови инхибитори (КНИ)

Локалните КНИ са ефективна алтернатива на кортикостероидите при лечението на АД. Съществуват два медикамента от тази група: pimecrolimus крем (1%) и tacrolimus унгвент (0.03% и 0.1%)⁶.

Тъй като не причиняват изстъняване на кожата, тези лекарствени средства са от особена полза при лечение на екзацербациите на AД, засягащи лицето, включително и областите около очите и устата.

Прилагат се два пъти на ден до преминаване на екземата. Препоръчва се нанасяне 2 часа преди или след прилагане на емолиент. При проактивно лечение за профилактика на рецидивите приложението е два пъти седмично. За определяне нужното количество медикамент отново се прилага правилото за “fingertip” единица (първата фаланга на показалеца).

Обкновено терапията се стартира с ЛКС и след това се преминава към КНИ. Начало на терапията само с КНИ рядко е успешно.

Емолиенти

Eмолиентите са част от основната терапевтична стратегия при пациенти с АД. Те се използват не само за намаляване на симптомите на АД, но и като средства, които укрепват кожната бариера.

За идеално се смята нанасянето на емолиенти на 4 часа или поне 3-4 пъти на ден^[6].

Емолиентите трябва да бъдат прилагани в достатъчно количество – за емолиентен крем/унгвент се изисква минимум от 250 г седмично при деца и 600 г седмично при възрастни^[6].

ЛКС, КНИ и емолиенти представляват гръбнака на терапията на АД. Те притежават способността да възстановяват кожната бариера и да нормализират кожния микробиом (съвкупността от нормално живеещи по кожната повърхност микроорганизми)^[7,8,9].

Локални антибиотици

Прилагат се единствено в случай на наслагване на инфекция - самостоятелно или в комбинирани препарати с ЛКС. Подобно на антисептиците, те намаляват колонизацията на кожата със S. аureus, но не възстановяват нормалния кожен микробиом^[10].

Системна терапия

Монотерапията със системни антибиотици е подложена на историческа преоценка. Широко използвана в миналото и все още препоръчвана по клиничната пътека за атопичния дерматит, в днешно време тя има минимално значение. Счита се, че ефектът на системните антибиотици върху колонизацията със S. аureus е съмнителен, поради все по-голямата резистентност. За сметка на това те имат определено негативно отношение върху нормалния кожен микробиом^[6].

Според българския консенсус за атопичния дерматит средство на избор от страна на системните антибиотици са бета-лактамните антибиотици. При свръхчувствителност към тази група се препоръчва включване на макролиден антибиотик.

Приложени системно антихистамините  повлияват сравнително слабо сърбежа при АД^[6]. Облекчават основно проявите на астма, риноконюнктивит, и уртикария.

Първа генерация седативни антихистамини са полезни единствено за осигуряване на по-добър сън и се назначават вечер. Втората генерация антихистамини повлияват сърбежа в по-високи дози.

Системни кортикостероиди се включват единствено при тежки форми на АД, които не се повлияват само от локално лечение⁶. Тяхното приложение в никакъв случай не изключва локалната терапия. Не се препоръчва прилагането на депо-кортикостероидни препарати, поради невъзможност за ежедневно контролиране на нивото и ефекта на кортикостероида.

Azathioprine, Cyclosporine А, Methotrexate, Мycophenolate mofetil имат предимно историческо значение и практически са изключително рядко използвани в България за лечение на АД^[6].

Левкотриеновият инхибитор montelukast и interferon-γ също имат изключително лимитирано приложение при АД.

Биологичният  препарат dupilumab таргетира α-субединицата на interleukin-4 рецептора (IL-4Rα) и води до инхибране на медиираните от IL-4 и IL-13 патогенетични вериги при АД. Засега този медикамент, на който се възлагат големи надежди за терапията на умерено тежък до тежък АД, не е регистриран за употреба. Резултатите от клиничните проучвания са силно обнадеждаващи¹¹.

Усложнения

В повечето случаи АД се развива на базата на съществуващ атопичен терен. Атопията се дефинира като наличие на терен, който предразполага към развитие на реакция към определени алергени. Различни появи на атопията са: атопична екзема, хранителни алергии, астма или алергичен ринит.

При кърмачетата и децата, особено при тези, които страдат от АД, атопичната болест следва една типична еволюция, наречена атопичен марш. Атопичният марш се характеризира с постепенното преминаване от една алергична болест към друга.

Атопичният марш следва типичен ход: атопична екзема през първите месеци от живота, развитие на бронхиална астма между 2- и 4-годинишна възраст и поява на алергичен ринит в по-късна възраст.

Подобна типична еволюция на атопичната болест е характерна предимно за по-тежките форми на АД.

Превенция на усложненията

Понастоящем се счита, че използването на емолиети от самото раждане при деца с повишен риск от развитие на АД (един или двама родители, които споделят за АД в детска възраст), води до намаляване на риска от развитие на болестта^[13].

Използвана литература:

1. Матеева В, Матеев Г, Казанджиева Ж. Епидемиология на атопичния дерматит. Практическа педиатрия 2017;3:22-24.
2. Williams HC. Clinical practice. Atopic dermatitis. N Engl J Med. 2005; 352(22):2314–2324.
3. Wallach D, Taïeb A. Atopic dermatitis/atopic eczema. Chem Immunol Allergy. 2014;100:81-96.
4. Peng W, Novak N. Recent developments in atopic dermatitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2014 Oct;14(5):417-22.
5. Williams HC, Burney PG, Hay RJ, Archer CB, Shipley MJ, Hunter JJ, Bingham EA, Finlay AY, Pembroke AC, Graham-Brown RA, et al. The U.K. Working Party's Diagnostic Criteria for Atopic Dermatitis. I. Derivation of a minimum set of discriminators for atopic dermatitis. Br J Dermatol. 1994 Sep;131(3):383-96.
6. Fleming S, Bodner C, Devereux G, Russell G, Campbell D, Godden D, Seaton A. An application of the United Kingdom Working Party diagnostic criteria for atopic dermatitis in Scottish infants. J Invest Dermatol. 2001 Dec;117(6):1526-30.
7. www.bg-derm.org
8. Gonzalez ME, Schaffer JV, Orlow SJ, et al. Cutaneous microbiome effects of fluticasone propionate cream and adjunctive bleach baths in childhood atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2016;75(3):481–493.
9. Hon KL, Leung AK, Barankin B. Barrier repair therapy in atopic dermatitis: an overview. Am J Clin Dermatol. 2013;14(5):389–399.
10. Fukaya M, Sato K, Yamada T, et al. A prospective study of atopic dermatitis managed without topical corticosteroids for a 6-month period. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2016;9:151–158.
11. Dybboe R, Bandier J, Skov L, Engstrand L, Johansen JD. The Role of the Skin Microbiome in Atopic Dermatitis: A Systematic Review. Br J Dermatol. 2017 Feb 16. doi: 10.1111/bjd.15390.
12. Kraft M, Worm M. Dupilumab in the treatment of moderate-to-severe atopic dermatitis. Expert Rev Clin Immunol. 2017 Apr;13(4):301-310. 
13. Chalmers JR, Haines RH, Mitchell EJ, Thomas KS, Brown SJ, Ridd M, Lawton S, Simpson EL, Cork MJ, Sach TH, Bradshaw LE, Montgomery AA, Boyle RJ, Williams HC. Effectiveness and cost-effectiveness of daily all-over-body application of emollient during the first year of life for preventing atopic eczema in high-risk children (The BEEP trial): protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2017 Jul 21;18(1):343.

В. Матеева¹, Б. Котевска-Трифунова², Г. Матеев³

¹Отделение по Кожни и венерически болести, Военномедицинска академия - София

²Отделение по Кожни и венерически болести, Аджибадем Ситиклиник Болница Токуда

³Катедра по Дерматология и венерология, Медицински Факултет, Медицински Университет - София

Сподели: