Роля на метаболитната хирургия при лечението на захарен диабет тип 2

Някои оперативни процедури върху гастроинтестиналния тракт (като парциална гастректомия и бариатричните операции) водят до значително подобрение на състоянието при пациенти със захарен диабет тип 2

През последните години концепцията за „метаболитната хирургия“ или „диабетната хирургия“ става все по-позната и възриемана в академичните среди. Все по-често терминът „бариатрична хирургия“ се замества от „метаболитна хирургия“. Някои проучвания доказват, че бариатричната/метаболитна хирургия постига по-добър гликемичен контрол и редукция на кардиоваскуларния риск при пациенти с тип 2 захарен диабет в сравнение с много други медицински и поведенчески интервенции[1,2].

Бариатричните оперативни техники се разделят на две групи: малабсорбтивни и рестриктивни процедури. Малабсорбтивните процедури индуцират намалена абсорбция на нутриенти чрез скъсяване на функционалната дължина на тънките черва. Понастоящем използвани малабсорбтивни техники са билиопанкреасното отвеждане и билиопанкреасното отвеждане с дуоденално превлючване (biliopancreatic diversion, biliopancreatic diversion with duodenal switch). Рестриктивните операции редуцират обемния капацитет на стомаха и в резултат се развива ранно усещане за ситост, водещо до намаление на калорийния внос. Рестриктивните процедури са по-лесни за изпълнение и са свързани с по-малко компликации от процедурата в сравнение с малабсорбтивните техники. Вертикалната гастропластика (vertical banded gastroplasty) и поставяне на лапароскопски коригируем гастрален пръстен (laparoscopic adjustable gastric banding, LAGB) са често използвани рестриктивни процедури. Y-стомашният байпас по Ру (Roux-en-Y gastric bypass) е друга често провеждана операция. Той се отнася както към рестриктивните, така и към малабсорбтивните процедури.

Критериите, използвани понастоящем за определяне на кандидатите за бариатрична/метаболитна хирургия не включват измерване на тежестта на метаболитното заболяване или оценка полза/риск от хирургичната интервенция в сравнение с всички останали терапевтични процедури.

За да се оцени значението на бариатричната хирургия е необходимо да се даде отговор на някои основни въпроси:

1. Какви са дългосрочни ефекти на хирургията върху гликемичния контрол при тип 2 захарен диабет?
2. Каква е ефективността на тази хирургия, сравнена с различните терапевтични схеми, използвани до сега?
3. Какъв е ефектът върху микро- и макроваскуларните усложения, кардиоваскуларния риск, кардиоваскуларните събития и смърност?
4. Какъв е профилът на безопасност на различните процедури – кратносрочна и дългосрочна?

Гастроинтестиналният тракт е важен фактор, допринасящ за глюкозната хомеостаза и все повече са натрупаните данни за ползите от бариатричната/метаболитната хирургия. Освен подобренията, свързани с намалението на телесното тегло, при някои от операциите се използват и механизми, които подобряват глюкозния контрол по независим от телесното тегло механизъм като променят отделянето на чревните хормони, метаболизма на жлъчните киселини, микробиотата, интестиналния глюкозен метаболизъм и чувствителността към нутриентите[3].

Обсервационно проучване демонстрира до 20-годишен ефект върху гликемиите след бариатрична хирургична интервенция – въпреки че ползите намаляват с времето с или без възстановяване на теглото[4]. Контролирани рандомизирани проучвания демонстрират, че при пациенти с ИТМ над 35 кг/кв.м (голяма част от проучванията са в този диапазон), а също и при пациенти с ИТМ 25-35 кг/кв.м (по-малък брой проучвания), значими, предимства на бариатричната/метаболитната хирургия по отношение на намалението на телесното тегло и кръвните захари, сравнено с много други конвенционални методи. Средното намаление на телесното тегло се смята, че е около 2.0% при хирургично лечение срещу 0.5-0.8% на повечето медикаментозни терапии (р

При проследяване за различно дълъг период от 1-5 г. е демонстрирано постигане на диабетна ремисия в 30-63% от пациентите. Във времето този ефект изчезва - 35-50% от пациентите, при които първоначално се постига ремисия, в последствие този ефект се губи. Средната продължителност на ремисията при Roux-en-J байпас (RYGB) е 8.3 г.[5]. Независимо от наличието на диабетна ремисия, при по-голяма част от пациентите се отчита подобрение на гликемичния контрол в сравнение с началото за поне 5-15-годишен период.

Давността на захарния диабет (над 8 г.), използването на инсулин и по-лошия контрол корелират с по-ниска вероятност за ремисия и по-голям риск от рецидив. Количеството висцерална мастна тъкан преди опрерацията също е предиктивен фактор[6].

Освен подобрението на метаболитния контрол, бариатричната/метаболитна хирургия показва допълнителни здравословни ползи като например оптимизиране на други кардио-васкуларни рискови фактори, както и подобрява качеството на живот[7].

Малък брой проучвания потвърждават ползите от провеждането на бариатричните операции и при подрастващи. Пациентите в тази възрастова група показват сходна степен на редукция на телесното тегло, ремисия на захарния диабет, подобрение на кардиометаболитния риск за поне три годишен период[8].

Оценката на финансовите разходи, свързани с провеждането на хирургичната интервенция потвърждава, че въпреки значимата стойност, потенциалните финансови ползи по отношение на общите здравни разходи оправдават избора на този вид лечение[9].

Безопасността на бариатричната/метаболитна хирургия е подобрена значително през последните години с продължаващо усъвършенстване на минималните инвазивни подходи (лапароскопии), както и в резултат на включването на мултидисциплинарен тип при подготвяне на пациента за операция. Смъртността е 0.1-0.5%, подобна на тази при холецистектомия и хистеректомия[10]. Лапароскопските методики водят до намаляване и морбидността – значимите усложнения са 2-6%, а по-малките са до 15%, което е сравнимо с други често извършвани в практиката интервенции.

От провежданите бариатрични процедури билиопанкреатичната диверсия, biliopancreatic diversion (BPD) е най-сложната процедура, налагаща по-дълго оперативно време и се асоциира с най-висока периоперативна смъртност и морбидност[11]. Сравнено с RYGB, BPD резултира в повече гастроинтестинални странични ефекти и нутриентни/витаминни дефицити. Дългосрочният дефицит на нутриенти и микроелементи със съответни усложнения като анемия, костна деминерализация, хипопротеинемия – могат да възникната с честота, зависеща от конкретната процедура и налагащи доживотна суплиментация на витамини и микроелементи.

Железният дефицит след бариатрична хирургия с или без анемия се наблюдава в 5-64% от взрастните. Рискът от костни фрактури след операция е неясен. Според една ретроспективна кохорта липсва покачване на фрактурния риск, докато според други увеличението е 1.2 пъти[12]. Възможно е възникване на хипогликемични епизоди особено при RYGB, но точната честота е неясна. Според някои студии хипогликемиите са около 10%, но случаите на тежки хипогликемии са редки.

В опитите за оптимизиране на бариатричните методики се използват различни подходи включващи пространство-заемащи ендолуминални средства, стомашна електростимуация и дуоденални и гастродуеоденални ендолуминални бариери.

Смята се, че препоръката за гастроинтестинална операция с цел контрол на захарен диабет, вместо единствено с цел контрол на телесното тегло, ще промени демографските характеристики на пациентите. Пациентите, избиращи бариатрична хирургия, са типично по-млади, повечето жени, относитено по-рядко със захарен диабет. При метаболитната хирургия освен сходните нива на ИТМ, пациентите, са относително по-стари, по-често мъже, имат по-често диабет и кардиоваскуларно заболяване.

По традиция бариатричната хирургия е приемана с цел профилактика на бъдещи заболявания и в много по-малка степен с цел лечение на установени заболявания. Поради това, повечето препоръки за поведение при захарен диабет не включват този тип терапия за ранно лечение и често лекарите отлагат процедурата. Все пак натрупаните данни за по-добро подобрение на метаболизма, последващо хирургичното лечение на тип 2 захарен диабет, с по-кратка давност на заболяването, е отражение на по-запазената бета-клетъчна функция. Ненужното отлагане на достъпа до хирургична интервенция може да редуцира здравните ползи при по-късното им извършване.

Загубата на половината от излишната телесна маса се смята за успешен изход на проведената процедура. Дори временносто нормализиране на гликемичния контрол или главно дългосрочното подобрение на последния дори и без ремисия потвърждава потенциалните ползи от този вид терапия при тип 2 захарен диабет. Ремисията на захарен диабет, въпреки че е желана не е единствена цел или основен параметър на успеха.

Според определението на Американската Диабетна Асоциация парциална или пълна ремисия на захарен диабет тип 2 се определя като постигане на гликиран хемоглобин съответно под 6.5% и под 6.0%, без медикамент и поддъране на това ниво за поне 1 г.[14]. Смята се обаче, че дори и при постигане на ремисия спирането на приема на metformin не се препоръчва просто за постигане на критерите за ремисия и метформин, както и АСЕ инхибитор и статин трябва да бъдат приемани с цел поддържане на съответните таргети.

Индицираните за хирургично лечение пациенти с тип 2 захарен диабет трябва да бъдат оценени от мултидисциплинарен тим, следвайки преоперативната подготовка на оценка, а също и оценка на общото психично и соматично здраве на пациента. Индикациите с оглед телесното тегло и гликемичния контрол са представени на Фиг. 1. При всички пациенти с клас III обезитет и ИТМ над 40.0 кг/кв.м (над 37.5 кг/кв.м за азиатската раса) и клас II обезитет и ИТМ 35.0-39.9 кг/кв.м (32.5-37.4 кг/кв.м за азиатската раса) с лош метаболитен контрол трябва да бъде препоръчана метаболитна хирургия. Последната може да влезе в съображение и при по-ниска степен на затлъстяване с оглед неоптималния контрол.

Фиг.1

Това коя точно оперативна процедура да бъде избрана се определя от съотношението полза/риск на конкретния пациент, възможните дългосрочни нутриентни дефицити във връзка с намаленото телесно тегло и др.

Използвана литература:

1. Dixon JB, O’Brien PE, Playfair J, Chapman L, Schachter LM, Skinner S, Proietto J, Bailey M, Anderson M. Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2008;299:316–323
2. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, Guidone C, Iaconelli A, Leccesi L, Nanni G, Pomp A, Castagneto M., Ghirlanda G, Rubino F. Bariatric surgery versus conventional medical therapy for type 2 diabetes. N Engl J Med 2012; 366:1577–1585
3. Rubino F, Schauer PR, Kaplan LM, Cummings DE. Metabolic surgery to treat type 2 diabetes: clinical outcomes and mechanisms of action. Annu Rev Med 2010;61:393–411
4. Sj¨ostr¨om L, Peltonen M, Jacobson P, Sjöström CD, Karason K, Wedel H, Ahlin S, Anveden Å, Bengtsson C, Bergmark G, Bouchard C, Carlsson B, Dahlgren S, Karlsson K. Association of bariatric surgery with long-term remission of type 2 diabetes and with microvascular and macrovascular complications. JAMA 2014;311:2297–2304
5. Cohen RV, Pinheiro JC, Schiavon CA, Salles JE, Wajchenberg BL, Cummings DE. Effects of gastric bypass surgery in patients with type 2 diabetes and only mild obesity. Diabetes Care 2012;35:1420–1428
6. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP. STAMPEDE Investigators. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetesd 3-year outcomes. N Engl J Med 2014;370:2002– 2013
7. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, Guidone C, Laconelli A, Nanni G, Catsagneto M, Pornstein S, Rubino F. Bariatric-metabolic surgery versus conventionalmedical treatment in obese patients with type 2: 5 year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet 2015;386:964–973
8. Inge TH, Courcoulas AP, Jenkins TM, Michalsky MP, Helmrath MA, Brandt ML, Harmon CM, Zeller MH, Chen MK, Xanthakos SA, Horlick M, Buncher CR. Teen-LABS Consortium. Weight loss and health status 3 years after bariatric surgery in adolescents. N Engl J Med 2016;374:113–123
9. Keating C, Neovius M, Sj¨oholm K, Peltonen M, Narbro K, Eriksson JK, Sjöström L, Carlsson LM. Health-care costs over 15 years after bariatric surgery for patients with different baseline glucose status: results from the Swedish Obese Subjects study. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:855–865
10. Aminian A, Brethauer SA, Kirwan JP,Kashyap SR, Burguera B, Schauer PR. How safe is metabolic/diabetes surgery? Diabetes Obes Metab 2015;17:198–201
11. Morino M, Toppino M, Forestieri P, Angrisani L, Allaix ME, Scopinaro N. Mortality after bariatric surgery: analysis of 13,871 morbidly obese patients from a national registry. Ann Surg 2007;246:1002–1007; discussion 1007–1009
12. Lu CW, Chang YK, Chang HH, Kuo CS, Huang CT, Hsu CC, Huang KC. Fracture risk after bariatric surgery: a 12-year nationwide cohort study. Medicine (Baltimore) 2015;94: e2087
13. Rubino F, Shukla A, Pomp A, Moreira M, Ahn SM, Dakin G. Bariatric, metabolic, and diabetes surgery: what’s in a name? Ann Surg 2014;259:117–122
14. Buse JB, Caprio S, Cefalu WT, Ceriello A, Del Prato S, Inzucchi SE, McLaughlin S, Phillips GL 2nd, Robertson RP, Rubino F, Kahn R, Kirkman MS. How dowe define cure of diabetes? Diabetes Care 2009; 32:2133–2135

Сподели: