Подагра

Нови международни препоръки за диагностика и лечение

Хиперурикемията представлява повишено ниво на пикочната киселина  в серума над 6.5 мг/дл (360 микромол/л) за мъже и над 6.0 мг/дл (356 микромол/л) за жени. Подаграта е възпалителна артропатия, която се дължи на отлагане на кристали мононатриев урат в ставите и околоставните структури, вследствие на постоянната хиперурикемия. Сама по себе си хиперурикемията не е достатъчна за диагностициране на подагра.

Целта на лечението е да се намалят нивата на серумната пикочна киселина, което да позволи на кристалите да се разтворят и това да доведе до елиминиране на острите ставни кризи и до резорбиране на тофите в меките тъкани. Тук няма да се спирам на етиологията на подаграта, а ще наблегна на десетте нови международни препоръки за диагностика и лечение на това заболяване.

1. Експертите са достигнали пълен консенсус, че за поставяне на диагноза Подагра е задължително доказването на кристали мононатриев урат в ставната течност или аспират от тофи. Ако това не е възможно диагнозата може да бъде подкрепена от класическите признаци - тофи, бърз отговор при терапия с Колхицин или характерни промени при образна диагностика.

2. При тези болни трябва да се следи и бъбречната функция и да се оценят и сърдечно-съдовите рискови фактори. При болните с хиперурикемия е установена висока честота на бъбречни заболявания в краен стадий и четирикратно увеличение на смъртността от бъбречни заболявания в сравнение с тези без подагра. Има данни, че хиперурикемията може да увеличи риска от развитие на диабет тип 2 или артериална хипертония. Има доказателства, че подаграта увеличава риска от ИБС и свързаната с ИБС смъртност.

3. Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС), Колхицин и кортикостероиди (КС) са еднакво ефективни за лечение на острите пристъпи. Проучванията показват, че ниските дози Колхицин (обща доза до 1.8 мг/24 ч./ са толкова ефективни колкото и високите дози (обща доза до 4.8 мг), но са с по-добър профил на безопасност.

4. Експертите препоръчват придържане към здравословен начин на живот. Относно консумацията на алкохол се акцентира върху намаляване консумацията на бира и високоалкохолни напитки в сравнение с виното. Много е важно да се разясни необходимостта от доживотно лечение за да има по-добра прогноза заболяването.

5. Алопуринол е медикамент на първа линия уратопонижаваща терапия. Дозата се увеличава постепенно до достигане на таргетни нива на пикочната киселина. При липса на ефект алтернатива са Febuxostat и урикозуриците (Benzbromaron). Дозата на последния се определя от бъбречната функция. Намалява се при ХБН. Използва се и Pegloticase, но ограничено поради повишена честота на острите пристъпи и честите инфузионни реакции.

6. Кое може да профилактира острите пристъпи от подагра? Няколко проучвания показват, че употребата на Colchicine от 0.6-1.5 мг/дн. за 3-6 м. след уратопонижаваща терапия намалява броя на пристъпите и тежестта им.

7. При пациенти с бъбречно заболяване постепенното увеличаване на дозата на Алопуринол води до по-голям брой достигане на таргетни стойности на серумната пикочна киселина без увеличаване на токсичността. Комбинацията Allopurinol и Benzbromaron е възможна с изключение на случаите на тежко бъбречно увреждане.

8. Мониторирането на заболяването трябва да включва нивата на пикочната киселина в серума, честота на пристъпите и големината на тофите. Целта трябва да бъде серумна пикочна киселина под 0.36 ммол/л (6 мг/дл) като се препоръчва дори по-ниска гранична стойност при наличието на тофи.

9. Трайното понижаване на серумната пикочна киселина води до намаляване на тофите, а в някои случаи до изчезването им независимо кой точно медикамент е използван.

10. Въпреки, че няма доказателства, които да подкрепят употребата на уратопонижаваща терапия при асимптомната хиперурикемия, експертите смятат, че тези пациенти трябва да бъдат съветвани да спазват диета, да намалят теглото, да извършват редовни физически упражнения.

И накрая някои  практически препоръки за лечение,които да се имат предвид особено от общопрактикуващите лекари, като хора срещащи се с първите прояви на подаграта.

Средство на първи избор при остър пристъп е Колхицинът или НСПВС. Колхицин се препоръчва в не по-високи дози от 3 пъти по 0.5 мг/дн. Може да приложи кортикостероид интраартикуларно или парентерално (най-добре след преценка от ревматолог). Уратопонижаваща терапия да се прилага извън пристъп, при подагрозна артропатия, тофи или типични Ро промени. Целта е да се подпомогне разтварянето на кристалите и да се предотврати образуването на нови. Терапевтичната цел е серумна пикочна киселина под 360 микромол/л. Започва се с Алопуринол 100 мг и се увеличава със 100 мг на всеки 2-4 седмици. Дозира се според бъбречната функция. Бензбромарон може да се използва при лека до умерена ХБН, като се има предвид и хепатотоксичността му. Да се изследва пациентът за съпътстващи заболявания - най-вече бъбречни и за метаболитен синдром. Когато има диуретично лечение по възможност да се спре. Урикозуричен ефект имат Losartan и Fenofibrat. Да се изследва серумното ниво на пикочната киселина около 2 седмици след пристъп. Като се имат предвид неблагоприятните въздействия на пикочната киселина върху сърдечната функция, бъбречната функция, артериалното кръвно налягане, ставите и др. болните е препоръчително да се консултират при нужда със съответните специалисти и най-вече с ревматолог.

Използвана литература:

1. Sivera F.,Andres M.,Carmona L. et al.Multinacional evidence-based recommendations for the diagnosis and management of gout:integrating systematic literature review and expert opinion of a broad panel of rheumatologists in the 3e initiative.Ann rheum Dis 2014,73:328-33510.1136/annrheumdis-2013-203325.

Т. Алексиева

УМБАЛ ”Проф. д-р Стоян Киркович” АД - Стара Загора

Сподели: