Особености в клиничното протичане и етиологичната диагноза на острите бактериални инфекции на ЦНС при пациенти, хоспитализирани в СБАЛИПБ „Проф. Ив. Киров“ ЕАД - София за периода 2011-2016 г.

Острите бактериални инфекции на ЦНС са един от най-сериозните медицински проблеми, поради това, че ранното им разпознаване, вземането на адекватни решения и незабавната терапия са от критично значение

От големия брой бактериални причинители, в близо 95% от случаите, се изолират 3 причинителя: Streptococcus pneumoniae; Neisseria meningitides и Haemophilus influenzae. Oсвен тези три бактерии, при малки деца със сравнително висока честота се доказват и Escherichia coli K1, Streptococcus agalactiae и Listeria monocytogenes. Ключовият момент за успешния изход е спешно насочване към диагнозата инфекция на НС, доказване на микробния причинител и незабавно стартиране на подходяща етиологична терапия. Целта на съобщението е проследяване и анализ на основни клинични и кликико-лабораторни характеристики при хоспитализирани болни с бактериални невроинфекции, хоспитализирани в СБАЛИПБ „Проф. Ив. Киров“ ЕАД за периода 2011-2016 г. и да се постави екзактна етиологична диагноза на болните с невроинфекции в материал от ликвор.

Цел: Проследяване и анализ на основни клинични и клинико-лабораторни характеристики при хоспитализирани болни с бактериални невроинфекции. Да се постави екзактна етиологична диагноза на болните с невроинфекции (НИ) в материал от ликвор.

Материали и методи: Проследени са 42 пациенти с гноен менингит и менингоенцефалит, хоспитализирани с НИ за 5-годишен период (от 01.01.2011 г. до 31.12.2016 г.) в СБАЛИПБ „Проф. Иван Киров“ - София. За същия период не е регистриран летален изход при нито един от представените пациенти.

За поставяне на диагнозата НИ при изследваните пациенти са използвани клинични, клинико-лабораторни и образни методи на изследване. Етиологичната диагноза е поставена в материал от ликвор чрез микробиологични и молекулярно-биологични методи. По преценка на част от пациентите материали за микробиологично изследване бяха взети от гърлени, ушни и носни проби, кръв за хемокултури и урокултура. За етиологично доказани случаи приемаме само тези, при които причинителят е доказан от ликвор.

Статистическата обработка е извършена чрез дисперсионен анализ, кростабулация, честотно разпределение на величини, метод χ² и други методи с програмата SPSS.

При изследваните пациенти преoбладава мъжкият пол – 26 болни (62%) и възрастта между 31 и 40 години – 18 (42.8%).

Резултати:

При всички 42 пациенти, включени в проучването, се постави диагноза гноен менингит или менингоенцефалит. При 21 (50%) от болните диагнозата беше изяснена етиологично в материал от ликвор.

В преморбидната анамнеза на 34 (81%) от пациентите се установяват следните фактори, които имат отношение към протичането и към изхода на заболяването. Това са ОКГДП, остри възпаления на средното ухо, възпаления на околоносните кухини, пневмонии, спленектомия при 4 от тях, злокачествени заболявания на хемопоетичната система и прием на имуносупресивна терапия[2,3,13].

Клиничното протичане на НИ се характеризира със следните особености:

При преобладаващия брой пациенти - 40 (96.5%), се установява изразен токсико-инфекциозен синдром, включващ: главоболие, фебрилитет, болки по ставите и мускулите, отпадналост.

Повишаването на телесната температура е неспецифичен, но почти задължителен начален клиничен симптом на острите инфекциозни заболявания на ЦНС. При представените от нас 42 случая фебрилитет е установен при 41 (97.6%). Само 1 болен е бил афебрилен. В болшинството от случаите – 36 (87.8%) температурата е достигала 38°С, при 4 (9.8%) от болните тя е имала стойности до 40°С, при 1 болен (2.4%) - над 40°С.

Неврологичната симптоматика на проследените от нас пациенти се характеризира с голямо клинично разнообразие, Табл. 1 и 2.

Като част от МРС симптомите гадене, повръщане и фотофобия се установяват в преобладаваща част от пациентите.

Табл. 1. Симптоми на гадене, повръщане и фотофобия при изследваните пациенти

Табл. 2. Основни симптоми на МРС

При изследваните от нас пациенти симптом на вратна ригидност е бил налице при 39 човека (92.3 %). Втори по честота е симптомът на Керниг, положителен при 36 болни (85.7%). Симптомът на горен Брудзински е налице при 10 (24.4%) от пациентите, а този на долен Брудзински при 6 болни (14.3%).

Степента на нарушение на съзнанието е основен критерий за тежест на заболяването. Условното разделяне е направено в 2 групи, съобразно скалата на Glasgow: над 9 точки и до 9 точки. Пациентите в дълбока кома (GCS 4-9) са 13 на брой (31%). Останалите 29 пациенти (69%) с лекостепенни количествени нарушения в съзнанието или липсващи такива са с точки по скалата на Glasgow между 9 и 12.

Тежки отклонения по отношение на основните кръвни показатели са налице само при тежко протичащи бактериални менингити и менингоенцефалити, в следствие на септична дисеминация на причинителя, с картина на тежък мозъчен оток, горен диспептичен синдром и тежки отклонения в съзнанието.

При изследваните от нас 42 пациенти етиологичната диагноза бе поставена при 21 болни (50%). При половината от болните етиологичната диагноза не бе изяснена. При всички пациенти в ликвора е търсен бактериален причинител чрез съответните методики. Основен критерий на първо място за това се явява биохимичният състав на ликвора- големината на плеоцитозата и протеинорахията, както и вида на клетките.

Етиологичната диагноза е установена в материал от ликвор чрез директна микроскопия, латексаглутинационни тестове и микробиологична посявка, представляващи златен стандарт в диагностиката на НИ. По преценка са изпращани ликворни проби за допълнително микробиологично и молекулярно-биологично изследване. Не приемаме за етиологично доказани невроинфекции случаи, при които причинителят е доказан в друг биологичен материал за изследване, освен в ликвор.

Проведеното лечение на пациентите с остра бактериална инфекция на ЦНС е комплексно и полифакторно обусловено. То включва както етиологична, така и патогенетична и симптоматична терапия. Етиологичното лечение е проведено с антибактериални средства, съобразно съвременните препоръки за лечение на конкретен причинител. Патогенетичната терапия при всички болни се проведе с антимозъчноедемна терапия от манитол, фурантрил, дексаметазон, хуманалбумин, противогърчови средства, когато тежестта на клиниката налагаше тяхното приложение. Целта на терапията е бързо елиминиране на конкретния етиологичен причинител, ефективно преодоляване на симптомите на тежък мозъчен едем и повлияване на общото състояние на болния.

Обсъждане и изводи

Представените 42 случаи с бактериални НИ, лекувани в Първа клиника на СБАЛИПБ „Проф. Ив. Киров” - София, обхващат 5-годишен период на наблюдение.

Преобладава възрастта между 31 и 40 години.

Основните неврологични симптоми на изследваните болни кореспондират с тези, наблюдавани и от други автори[5,6,10,15].

При по-голямата част от изследваните пациенти са налице: главоболие - 100 болни (100%), фебрилитет - 41 пациенти (97.6%), симптом на вратна ригидност - 39 болни (92.3%), симптом на Керниг - 36 болни (85.7%). Считаме, че при комбинацията на горните симптоми с голяма вероятност се касае за невроинфекция и изисква незабавно решение за извършване на диагностична лумбална пункция.

Установихме, че основен фактор, определящ тежкото протичане на заболяването, е ниската оценка на яснотата на съзнанието по скалата на Glasgow. При всички пациенти с оценка под 8 пункта установихме тежки подлежащи заболявания: злокачествени заболявания, спленектомии, тежки форми на захарен диабет. Нашите данни се потвърждават от публикациите на редица автори[1,2,6,13]. Сходни наблюдения описват в своите трудове Дойчинова, Кънева и др.[1,2,3,5,16].

Подобно на редица изследователи установихме статистически значима зависимост между тежестта на количествените промени в съзнанието и етиологичния причинител[12,13,14,17]. Сред НИ с бактериална етиология с най-тежко протичане са тези с пневмококова етиология. Подобни резултати са установени у нас от Кънева и Дойчинова[2,3,5,6,8].

При всички наши пациенти етиологичната диагноза е поставена чрез изследване на ликвор. Това покрива съвременните диагностични критерии за невроинфекции[6,7,13].

Бактериалните инфекции на ЦНС представляват важен диагностичен и терапевтичен проблем. Острото начало и бързо развиващата се клинична картина на напредващ мозъчен оток и отпадна неврологична симптоматика, често налагат необходимостта от формиране на мултидисциплинарен лекарски екип.

Въпреки огромния напредък в диагностиката и лечението на невроинфекциите на съвременния етап, последните поставят редица нерешени проблеми.

Използвана литература:                                                                                                                    

1. Дойчинова Ц., Г. Ганчева, Хр. Цветанова. Инфекции на ЦНС с етиологичен причинител S. pneumoniaе. Topmedica , V, 2014(1), 22-2.
2. Дойчинова Ц., П. Илиева. Бактериални менингити с пневмококова етиология. Българско дружество по инфекциозни болести. Кърлежопреносими инфекциозни болести, 2006, 202-207.
3. Дойчинова Ц., П. Илиева. Пневмококови менингоенцефалити. Мединфо, 6, 2010, 50-52.
4. Дойчинова Ц., П. Йорданова- Лалева, П. Илиева. Сравнителни проучвания при бактериални менингити с причинител S. pneumoniae и N. meningitides. Обща медицина, 4, 2007, 34-36.
5. Кънева Ж. Бактриални невроинфекции ( клинико- диагностични, терапевтични и катамнезни проучвания). Хабилитационен труд, Стара Загора, 1987.
6. Кънева Ж. Гнойни менигити, МФ, София, 1986
7. Braun J S, Sublett J E, Freyer D, Mitchell T J, Cleveland J L, Tuomanen E, Weber J R (2002) Pneumococcal pneumolysin and H(2)O(2) mediate brain cell apoptosis during meningitis. J Clin Invest 109: 19-27
8. De Gans J, van de Beek D (2002) Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 347: 1549-1556
9. De Louvois J, Brown EM, Bayston R, Lees PD, Pople IK (2000) The rational use of antibiotics in the treatment of brain abscess. British J Neurosurg 14: 525-530
10. Hoffmann O, Priller J, Prozorovski T, Schulze-Topphoff U, Baeva N, Lunemann J D, Aktas, O, Mahrhofer C, Stricker S, Zipp F, Weber J R (2007) TRAIL limits excessive host immune responses in bacterial meningitis. J Clin Invest 117: 2004-2013
11. Hoogman M, van de Beek D, Weisfelt M, de Gans J, Schmand B (2007) Cognitive outcome in adults after bacterial meningitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 78: 1092-1096
12. Kastenbauer S, Pfister, HW (2003) Pneumococcal meningitis in adults: spectrum of complications and prognostic factors in a series of 87 cases. Brain 126: 1015-1025
13. Prasad KN, Mishra AM, Gupta D, Husain N, Husain M, Gupta RK (2006)Analysis of microbial etiology and mortality in patients with brain abscess.J Infect 53: 221-227
14. Van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M (2004) Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 351: 1849-1859
15. Van de Beek D, Farrar JJ, de Gans J, Mai NT, Molyneux EM, Peltola H, Peto TE, Roine I, Scarborough M, Schultsz C, Thwaites GE, Tuan PQ, Zwinderman AH (2010) Adjunctive dexamethasone in bacterial meningitis: a meta-analysis of individual patient data. Lancet Neurol 9: 254-63
16. Yang KY, Chang WN, Ho JT, Wang HC, Lu CH (2006) Postneurosurgical Nosocomial Bacterial Brain Abscess in Adults. Infection 34: 247-251 Yang SY (1981) Brain abscess: a review of 400 cases. J Neurosurg 55: 794-799
17. Zaidi, A. K., H. Khan, R. Lasi, and W. Mahesar. 2009. Surveillance of pneumococcal meningitis among children in Sindh, southernPakistan. Clin. Infect. Dis. 48(Suppl. 2):S129-S135. (354-)

Т. Вълков¹^.², Ж. Христова³, К. Калинов⁵, М. Тихолова⁴

¹Катедра по инфекциозни болести, паразитология и тропическа медицина към МФ при МУ - София

²СБАЛИПБ „Проф. Ив. Киров“ ЕАД - София

³Катедра по клинична лаборатория и клинична имунология към МФ при МУ - София

⁴Национална агенция „Медицински одит“

⁵Нов български университет

Сподели: