Неродови перинеални травми при жената

Травматичното разкъсване на женския перинеум се среща по време на раждане, участие в спортни дейности и нещастни случаи (катастрофи, височинна травма, битови скандали)

Травмите може да са само повърхностни, но могат да бъдат дълбоки и да включват съдови структури, или да се наруши тази система за перинеална подкрепа, което да наложи оперативна намеса.

Епидемиология

Травмата на женския перинеум може да се получи при много различни обстоятелства. Най-честата причина е вагиналното раждане от острото раздуване на вагиналния канал по време на преминаването на плода или апаратурата по време на оперативно раждане. Неакушерската травма може да е резултат от наранявания, произтичащи от внезапен контакт със структура, като например велосипед, от набиване на твърд тъп предмет, както и от тъпа травма. Нараняванията се причиняват от нож или огнестрелно оръжие.

Патофизиология

Тъпата травма на перинеума води до бързото разтягане на засегнатите тъкани при такава скорост, че еластичността на тъканите е недостатъчна да противоустои. Дълбочината и степента на разкъсването се определят от скоростта на разтягане, естеството на травмата, мястото на травмата и присъщата еластичност на засегнатата тъкан. Дълбочината на нараняването е ограничено от повърхностната тъкан на перинеума. Меките тъкани на перинеума и костните структури на таза защитават по-дълбоките структури. Женският перинеум е силно съдов, има богата анастомозна мрежа между артериите, оттичането на кръвта става от обширна венозна мрежа. Тези вени, които нямат клапи, имат множество връзки с вътрешните тазови вени[2]. Дори в отсъствието на епително разкъсване, тъпите травми на перинеума може да доведат до значително увреждане на тъканите, като образуване на хематом, руптури и евентуално деваскуларизация поради компрометиране на местната перфузия[3].

Клиника

При пациент, претърпял по-ниска коремна травма или тазова травма (например травми от ПТП, проникващи травми на долната част на корема), трябва да се има предвид вероятността от травма на перинеума или травма на вътрешните или външните гениталии. Възможността за такава травма в миналото трябва да се разглежда при оценката на пациент, който има перинеална дисфункция. Други оплаквания могат да се отнасят до структурите, които преминават през перинеума (например анусът, уретрата). Целта е да се определи естеството и степента на нараняване. Историята и физикалното изследване са най-полезните инструменти за диагностика на пациент, което е претърпял перинеална травма. Подробна история на травмата, ако може да се получи, осигурява информацията за местоположението и вероятната степен на нараняването. Това дава възможност изследващият да насочи специално внимание на травми на перинеума и влагалището, които са изложени на повишен риск, поради естеството на травмата. Например травма със сядане трябва да насочи вниманието към прекъсване на перинеума, ануса и дистална уретра, докато нараняване ни насочва към възможни травми на вагиналния канал и органите в малкия таз.

Физикален преглед

Първата цел на физикалния преглед е оценката на хемодинамичната стабилност. Както беше отбелязано по-рано, тазът е богато кръвоснабден. Обширно вътрешно кървене може да се получи в големи пространства на таза, като ишио-ректалната ямка, а интравагинални проникващи наранявания могат да нарушат ретроперитонеалната съдова мрежа, в резултат на което да се получи ретроперитонеален кръвоизлив. След като пациентът се отчете като хемодинамично стабилен, се предприема визуална проверка на вулвата и вагината за разкъсвания, екхимози и флуктуации, последвано от бимануална оценка за интрапелвични колекции. Тазовият пръстен също трябва да се палпира за фрактура, особено срамната кост, която трябва да се изследва за стабилност.

Изследвания[1]

Лабораторни изследвания - оценката не изисква обширно лабораторно изследване.

Хемоглобин и хематокрит - ако увредата е свързана със значителна явна хеморагия (например като по време на раждане), или ако се подозира обширно скрито кървене, нивата на хемоглобина и хематокрита могат да бъдат значително намалени. За изява на тези стойности е необходимо време след острата загуба на кръв.

Изследване на урина - трябва да се подозира дълбоко нараняване на вътретазовите органи. Изследването определя дали пациентът е развил хематурия.

Серологични изследвания - жена, която е била жертва на сексуално насилие, трябва да бъде тествана за полово предавани инфекции (ППИ), включително серологично изследване за сифилис. Рекомбинантни техники са на разположение, за да се диагностицира гонорея и хламидия. Показан е и тест за оценка на заразяване с ХИВ.

Образни изследвания - решението да се назначат образни изследвания трябва да се ръководи от естеството на травмата, както и от резултатите от анамнезата и физикалния преглед. Освен това, оценката със сигурност е показана, ако се подозира нараняване на долния уринарен тракт (например уретрата, пикочният мехур, уретерите). Тежка перинеална травма може да доведе до увреждания на таза, които трябва да бъдат оценени по подходящ начин.
Трансвагиналната ехография - ако пациентката е в състояние да я толерира, това е най-специфичното изследване за откриване на свободна течност в таза и аномалии на вътрешните полови органи. Трансабдоминалният метод е втори избор.

Нативна рентгенография - ако предварителна оценка на перинеалната травма оценява възможността за интраперитонеално разширение, трябва да се направят допълнителни рентгенови изследвания. Наличието на въздух в перитонеалната кухина се установява при проникваща травма на проксималната задна вагинална стена, или от стомашно-чревна перфорация. Нативната рентгенография на корема на пациент сочи наличие на свободен въздух под диафрагмалните куполи.

Ретроградна цистоурерография - нараняване на уретрата обикновено може да бъде открита по време на медицински преглед. Констатацията трябва да доведе до по-нататъшна оценка на възможна травма на пикочния мехур. Течността се вкарва в пикочния мехур чрез трансуретрален катетър. Странични и предно-задни изображения дават възможност за отлична визуализация на лумена на пикочния мехур. Флуороскопичните снимки на уретрата по време на последващото уриниране предоставят допълнителна информация по отношение на целостта на уретрата.

Ако има съмнение за нарушаване на костно-тазовия пръстен, компютърната томография на таза и долната част на корема може да предостави подробна информация относно не само скелетната цялост, но също така и за наличието на големи ретроперитонеални хематоми. Използването на интравенозен контраст по време на такова изследване, при условие че пациентът не е чувствителен към контраста, добавя допълнителна информация по отношение на целостта и позицията на уретерите.

Tрансуретрална цистоскопия - друга възможност за оценка на пикочните пътища е трансуретрална цистоскопия, която позволява директна визуализация на уретрата и лумена на пикочния мехур.

Лечение[1]

Хирургичното лечение на вулвата, вагината или перинеума след травмата трябва да се предприеме, за да се получи контрол над кръвоизлива, или за възстановяване на структурната и функционална цялост на долните структури на половите пътища. Противопоказания: не се предприема възстановителна хирургична процедура при пациент, докато няма контрол над кръвоизлива (пациентът трябва да е хемодинамично стабилен, за да толерира обща или регионална анестезия).

Повърхностна перинеална травма при липса на значимо кървене обикновено отзвучава с консервативно лечение. Наранявания, свързани с кръвоизлив или травма на интраперитонеалните структури, се лекуват хирургично.

Медикаментозна терапия

Трябва да обърне внимание на минимизиране на загубата на кръв, минимизиране на риска от инфекция, възстановяване на функцията, облекчаване на болката, профилактика на тетанус.

Хирургично лечение (на перинеума, вулвата и вагинални наранявания)

Хирургичното лечение трябва да се изключи съпътстваща интраперитонеална патология.

Предоперативна подготовка. За повечето процедури, включващи интервенции върху женския перинеум, позицията на операционната маса е гинекологична (гръбно с флексия и абдукция на долните крайници). Да се избегне прилагането на неправомерен натиск върху меките тъкани на горните крайници, или долната част на корема, за да се предотврати последваща невропатия. За повърхностни разкъсвания на вулвата локалната анестезия може да бъде достатъчна. Ако се налага обширна дисекция, продължително време на работа се прилага регионална или обща анестезия. Антибиотична профилактика се прилага, особено в случай на пациент с травма, включваща пикочния тракт (цефалоспорини от втора или трета генерация). При пациенти с повишен риск за развитие на тромбоемболични явления периоперативна антиттромбозна профилактика е препоръчителна.

Травма на перинеума. Тази травма е резултат от механизъм на въздействие със значителна сила. Резултатите от въздействието е бързо раздалечаване на структурите на тъканите под въздействието на травматичния агент, вследствие на което еластичната граница е надвишена. Често са ангажирани само повърхностните тъкани. Перинеумът, проксималната вагина и анусът се оглеждат внимателно, за да се гарантира, че по-дълбоките структури не са ангажирани. Огледът под упойка може да бъде подходящ за много малки деца, за да се избегне допълнителна психологическа травма. Ако е ангажиран само повърхностният епител и кървенето е минимално, цялостна първична хирургична обработка е напълно достатъчна. При засягане и на подкожните структури се налага сутура. Пациентката трябва да се наблюдава за образуване на перинеален хематом. Перинеалните тъкани са много еластични и осигуряват минимално съпротивление на хематома.

Вулварният хематом е от венозен произход. При него се налага консервативно лечение с покой и компресия, като студените компреси обикновено са достатъчни, поради естеството на ниското налягане на кървенето. От друга страна, бързото разширяване на хематома е по-вероятно да бъде резултат от артериално кървене. При продължаващо разширяване на хематома, въпреки тези мерки, или ако пациентът стане нестабилен хемодинамично, се предприема хирургично лечение, с цел окончателна хемостаза - инцизия и дренаж на хематома и проучване на кухината за идентифициране на кървенето от артериалния източник. След първоначалното лечение пациентката се съветва да избягва дейности, свързани с абдукция на бедрата в продължение на няколко дни.

Разкъсване на вулвата. Повърхностното разкъсване на вулвата може да се лекува по начин, подобен на всеки друг вид разкъсване на кожата. При по-дълбоки разкъсвания може да има значителна загуба на кръв. Хемостаза в тази област се постига най-добре чрез широки странични и междинни конци.

Разкъсване на проксималната вагина. При затваряне на разкъсана вагинална стена да се има предвид, че кръвоносните съдове на влагалището се намират между външния мускулния слой на вагиналната стена и околната хлабава съединителната тъкан. Шевът трябва да премине през цялата дебелина на вагиналната стена, включително слоят съединителна тъкан да е включен в конците на закриване, за да се получи хемостаза.

Дълбоко перинеално разкъсване. Лечението на перинеалната травма на небременна пациентка е подобна на тази, както при бременните, претърпели акушерска травма по време на вагиналното раждане. Постигането на временна хемостаза трябва да бъде основната първоначална цел. Венозен кръвоизлив обикновено лесно се контролира с подходящо прилагане на натиск. Първата стъпка е идентификация на степента на разкъсване на двете вагинални стени и разкъсването на ректума. След това, анатомично се възстановяват ректалната лигавица и субмукозата, вътрешният и външният анален сфинктер, ректо-вагиналната фасция и вагиналната стена. При разкъсване на тъкани около външния уретрален меатус, или плитки разкъсвания на дисталната уретра при липса на кървене, може да се постигне излекуване само с консервативно лечение. Ако има повърхностен източник на кървене шев, с цел хемостаза, е достатъчно. При проникваща травма на уретрата трябва да се направи пълна оценка на уретрата и пикочния мехур.

Следоперативно лечение. Налага се подходящо следоперативно обезболяване, както и да се сведе до минимум ходенето на пациента. Наркотичната терапия трябва да бъде сведен до минимум, за да се избегне запек. Торбички с лед до перинеума за първите 24 часа са полезни за аналгезията и за ограничаване на хематома. Прецизната перинеална хигиена е от съществено значение, за да се минимизира инфекцията. При показания - да се продължи антибиотичното лечение.Травмата на външните полови органи може да доведе до периуретрален оток на меките тъкани, който да затрудни нормалното уриниране. Въпреки че поставянето на трансуреталнен катетър е свързано с повишен риск от инфекции на пикочните пътища, обструкцията на пикочните пътища може да изисква трансуретрален или супрапубичен дренаж на пикочния мехур. При показания да се приложат антикоагуланти.

Усложнения

Инфекции - важно е ранното им идентифициране.

Дехисценция - пациентки с перинеална травма са претърпели в по-голяма или по-малка степен деваскуларизация, причиняваща некроза на тъканите и са изложени на това усложнение. Това е особено силно за пациентки, чиито тъкани са зашити под напрежение.

Две места са изложени на повишен риск от дългосрочнен функционален дефицит - уретрата и сфинктерът на ректума. Прогресивно намаляване на функцията на тези структури се среща с процеса на стареене.

Крайният козметичен резултат след хирургичното лечение по спешност може да не бъде оптимален. Пластична редакция може да се извърши след приключване на процеса на оздравяване, но обикновено трябва да се отложи за след 3-6 месеца.

Използвана литература:

1. Metz S. Lucidi R Vulvar - vaginal reconstruction – E Medscape

2. DeLancey JOL. Surgical anatomy of the female pelvis. Rock JA, Jones HW III, eds.  TeLinde's Operative Gynecology. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. 82-112.

3. Gianini GD, Method MW, Christman JE. Traumatic vulvar hematomas. Assessing and treating nonobstetric patients. Postgrad Med. 1991 Mar. 89(4):115-8.

4. Netter FH. The CIBA Collection of Medical Illustrations. 1965. 2:90-104.

5. Saxena AK, Steiner M, Hollwarth ME. Straddle injuries in female children and adolescents: 10-year accident and management analysis. Indian J Pediatr. 2014 Aug. 81(8):766-9.

Й. Ценовски

I-ва хирургическа клиника УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов” - София

Сподели: