Ехографията в съвременната ревматологична практика – кога и защо

Мускулно-скелетната ултрасонография (МСУС) е образна методика с важна роля в ревматологията

Мускулно-скелетната ултрасонография (МСУС) е образна методика с важна роля в ревматологията за диагностиката, оценката на болестната активност, мониторирането на терапията и извършването на редица инвазивни процедури под ехографски контрол. Тя намира приложение при възпалителните ставни заболявания, системните заболявания на съединителната тъкан и васкулитите, при дегенеративните и метаболитните артропатии и повишава акуратността на ставните и периставните манипулации.

Предимствата на МСУС са: 1. Технически – липса на йонизираща радиация, евтин метод, лесен за поддръжка, възпроизведим и добре приеман от пациентите; 2. Клинични – осигурява образ в реално време, има по-висока чувствителност от физикалното изследване за установяване на различни патологии, дава възможност за изследване на голям брой структури за кратък период от време, позволява динамично изследване по време на движение на ставите и сухожилията, детектира наличието на субклинично ставно и сухожилно възпаление, подобрява точността на ставните и извънставните манипулации.

МСУС при възпалителни ставни заболявания

Ревматоиден артрит (РА)

- МСУС при поставяне на диагноза РА. Установено е, че сонографското изследване е с по-висока чувствителност от физикалния преглед за установяване на синовиит и може да подпомогне поставянето на ранна диагноза.

- МСУС като предиктор за прогресия на недиференциран артрит в РА. Установено е, че Gray Scale (GS) и Power Doppler (PD) сонографското изследване на гривнени, метакарпофалангеални и метатарзофалангеални стави може да подпомогне клинициста при определяне на онези пациенти с недиференциран артрит, които ще прогресират в РА.

- МСУС за установяване на структурно увреждане. Доказано е, че сонографското изследване е по-чувствителен метод за установяване на деструктивни костни промени (ерозии) при пациентите с РА в сравнение с конвенционалното рентгенографско изследване.

- МСУС за прогнозиране на изхода от РА. Доказано е, че персистиращият синовиит с положителен Доплеров сигнал е предиктор за бъдещо развитите на ерозии.  

- МСУС за мониториране на отговора на терапия. Съществуват голям брой ехографски скорови системи за оценка на ставното възпаление, които включват различен брой стави, и дават възможност за проследяване на отговора на лечението. Най-разпространени са 7-ставният немски ехографски скор и 12-ставният испански ехографски скор, чрез които се извършва бърза оценка на болестната активност на РА в ежедневната ревматологична практика.

- МСУС за оценка на ремисия. Известно е, че при някои пациенти в клинична ремисия се наблюдава прогресия на структурното увреждане и влошаване на функционалния капацитет във времето.   Това се обяснява с персистирането на субклинично възпаление, което може да се установи само с образни методики като МСУС и ядрено-магнитен резонанс. Съществуват доказателства, че наличието на Доплеров сигнал при пациенти в клинична ремисия е силен предиктор за последваща рентгенографска прогресия и скорошен релапс.

През 2016 Международна експертна група по МСУС публикува 6 практически алгоритъма за приложение на сонографията при пациентите с РА в ежедневната ремватологична практика. Тези алгоритми са за поставяне на диагноза (алгоритъм 1 и 2), за мониториране на ефекта от терапията (алгоритъм 3, 4 и 5) и за оценка на пациенти с ниска болестна активност или в ремисия (алгоритъм 6).

Серонегативни спондилоартропатии (СпА)

- Псориатичен артрит (ПсА)

МСУС подпомага поставянето на диагноза ПсА, оценката на болестната активност, проследяването на ефекта от терапията. При ПсА има 5 основни таргета на болестния процес – кожа, нокти, стави, сухожилия, ентези. МСУС може да се използва за оценка на всеки един от тях.

• При пациенти с кожен псориазис без наличие на артрит, МСУС може да се използва като предиктор за бъдещо развитие на ПсА. Съществуват доказателства, че при някои пациенти с псориазис е налице субклиничен синовиит и ентезит, които могат да бъдат установени чрез МСУС, но не и чрез физикално изследване. Най-често засегнати от субклиничен ентезит са Ахилесовото сухожилие (33.3%), дисталното пателарно сухожилие (22.2%), проксималното пателарно сухожилие (16.7%), квадрицепсното сухожилие (16.7%) и плантарната фасция (11.1%).
• МСУС при мониториране на отговора на терапия. Установена е дисоциация между клиничните индекси за болестна активност и сонографските находки, което означава, че МСУС може да се използва за по-точно определяне на нивото на болестната активност на ПсА,  което е от значение за терапевтичното поведение. Има разработен сонографски Доплеров скор – 5 таргета за ПсА, който оценява ефекта от лечението чрез проследяване на промените в Доплеровия сигнал на 5 компонента – стави, сухожилия, ентези, кожа и нокти.
• МСУС за диференциална диагноза

Кожен псориазис или псориатичен артрит: МСУС може да подпомогне клинициста при разграничаването на псориазиса от ПсА, тъй като чрез нея може да се установи наличието на субклинично ставно и сухожилно/ентезно възпаление, както и да се разграничат нокътните промени при пациенти само с псориазис и  при тези с артрит.

РА или ПсА: При пациентите с РА и ПсА е установено наличието на ерозивен синовиит и теносиновиит, докато екстрасиновиална патология – ентезит, паратенонит на екстензорното сухожилие на пръстите, периостална костна реакция, подкожен оток – само при пациентите с ПсА. Следователно това може да се използва за отдиференциране на двата вида артрит.

Други спондилоартрити (СпА)

МСУС може да подпомогне поставянето на диагноза периферен СпА. Физикалното изследване не е достатъчно надеждно да установи наличието на ентезит поради липса на класическите признаци на възпалението при ентезно ангажиране. МСУС от своя страна е чувствителен и специфичен метод за детектиране на ентезит. Има разработени сонографски индекси за оценка на различен брой ентези при пациенти с периферен СпА, които се използват и за мониториране на отговора на лечение. Един нов метод – соноеластография – е обещаващ инструмент, който може да установи ранни промени в сухожилията и ентезите.

МСУС при дегенеративни и метаболитни ставни заболявания

Остеоартрит (OA)

МСУС може да се използва за оценка на мекотъканното засягане при пациентите с ОА и за  извършване на манипулации под ехографски контрол при стави с труден достъп (тазобедрена), при значителни  ставни деформации и при пациенти със затлъстяване. Тя може да се използва за поставяне на ранна диагноза ОА, за оценка на вида и степента на костно и хрущялно увреждане, за определяне на ролята на меките тъкани като източник на болка и може да подпомогне мониторирането на терапията.

Кристални артропатии

- Подагра

МСУС е включена в новите класификационни критерии от 2015 г. за диагностициране на подагра – наличието на двоен контур на хиалинния хрущял е с висока специфичност за поставяне на диагнозата.

- Хондрокалциноза (депозиране на кристали калциев пирофосфат)

Наличието на хиперехогенни фокуси във вътрешността на хиалинния хрущял или във фиброхрущяла, установени чрез МСУС, може да подпомогне поставянето на диагнозата хондрокалциноза, в допълнение на конвенционалното рентгенографско изследване и микроскопското откриване на кристали калциев пирофосфат в ставен пунктат.

МСУС при системни заболявания на съединителната тъкан и системни васкулити

Прогресивна системна склероза (ПСС)

- Определяне на кожната дебелина – МСУС може да се използва за измерване на дебелината на кожата и на подкожието, което улеснява оценката на степента на кожното ангажиране и може да отдиференцира различните форми на ПСС – ограничена от дифузна форма. Освен това сонографията може да подпомогне класифицирането на пациентите с ПСС в оточна, фиброзна или атрофична фаза на заболяването. Еластографията на кожа е нов образен метод, който визуализира еластичните свойства на кожата чрез представяне на цветна карта, насложена върху GS ехографски образ. Тя подобрява сонографското измерване на кожната дебелина, като ясно визуализира  границата дерма-хиподерма.

- Белодробно ангажиране – Интерстициалната белодробна болест (ИББ) се установява при пациенти с много ранна ПСС. Установено е, че ехографията на бял дроб е много чувствителен метод за установяване на ИББ. Ултрасонографските белодробни „комети“ често се установяват при пациенти с ПСС и корелират със степента на белодробна фиброза от компютърната томография.

- Ставни и мекотъканни лезии – Ангажирането на опорно-двигателния апарат е предиктор за по-лоша прогноза на ПСС. МСУС може да установи наличие на синовиит, теносиновиит и калцификати. В сравнение с РА, при ПСС  са налице някои специфични сонографски находки – наличие на склерозиращ теносиновиит и на мекотъканни калцификати.

Системен лупус еритематозус (СЛЕ)

Установено е, че сонографските находки при пациентите с лупус зависят от типа на ставното ангажиране и от болестната активност. МСУС  е надежден инструмент за установяване на ангажиране на мускулно-скелетната система и за мониториране на терапевтичния отговор при пациентите със СЛЕ.

Дерматомиозит/Полимиозит (ДМ/ПМ)

Сонографското изследване на мускулите при възпалителните миопатии може да установи променена мускулна ехогенност, наличие на Доплеров сигнал, специфични находки при някои видове миозит (вътремускулни калцификати при ювенилен ДМ), както и да разграничи острата от хроничната фаза на миозита (при острата фаза мускулите са с нормален или увеличен размер, хипоехогенни, с положителен Доплеров сигнал; при хроничната фаза – с намален размер и повишена ехогенност).

Синдром на Сьогрен (СС)

Сонографското изследване на големите слюнчени жлези е с висока специфичност за поставяне на ранна диагноза СС. Добяването на сонографски скор към критериите за поставяне на диагноза значително увеличава тяхната чувствителност и подобрява диагностичния процес.

Васкулити на големите съдове

- Гигантоклетъчен артериит (ГКА). Наличието на „хало“ около съда при сонографско изследване, особено когато е двустранно, е силен предиктор за ГКА с достатъчно ниво на точност (чувствителност 91.60% и специфичност 95.83%), за да влезе ехографията на съдовете в рутинната клинична практика, както и при разработването на бъдещи класификационни критерии.

- Артериит на Такаясу (TA). Сонографското изследване на каротидните и подключичните артерии може да подпомогне поставянето на ранна диагноза ТА. При млади жени с неясни симптоми и лабораторни данни за генерализиран възпалителен процес, екстракраниалните клонове на аортната дъга трябва да бъдат изследвани сонографски, за да се диагностицира ранен ТА. При това, ехографското изследване на морфологичните промени в стената на каротидните артерии може да се използва и за мониториране на терапевтичния отговор.

Ставни и периставни манипулации под ехографски контрол

МСУС може да се използва за насочване на аспирация на течности, ставни/периставни стероидни инжекции, перкутанни биопсии на стави, бурси, сухожилни влагалища, големи слюнчени жлези, мускули, както и за извършване на блокади на нерви. Тя подобрява точността на тези процедури. Съществуват два метода: 1. Индиректен – чрез ултразвук се маркира мястото на пункцията. 2. Директен метод – ехографски се визуализира проникването на иглата по време на самата манипулация.

Заключение

МСУС е мощен инструмент за установяване на ставна и мекотъканна патология и може да се използва като образен биомаркер при много ревматологични заболявания. Чрез нея се определя анатомичното разпространение на възпалението и структурното увреждане при ранен артрит, мониторира се хода на болестта, определя се ефекта от лечението, извършват се редица ставни и мекотъканни манипулации.

Използвана литература:

1. Colebatch AN, Edwards CJ, Østergaard M, et al. EULAR recommendations for the use of imaging of the joints in the clinical management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2013;72:804–814.

2. D’Agostino MA, Terslev L, Wakefield R, et al. Novel algorithms for the pragmatic use of ultrasound in the management of patients with rheumatoid arthritis: from diagnosis to remission. Ann Rheum Dis. 2016 Nov;75(11):1902-1908.

3. Gutierrez M, Filippucci E,  De Angelis R, et al. A sonographic spectrum of psoriatic arthritis: “the five targets”. Clin Rheumatol (2010) 29:133–142.

4. D'Agostino MA. Role of ultrasound in the diagnostic work-up of spondyloarthritis. Curr Opin Rheumatol. 2012 Jul;24(4):375-9.

5. Sakellariou G, Conaghan PG, Zhang W, et al. EULAR recommendations for the use of imaging in the clinical management of peripheral joint osteoarthritis. Ann Rheum Dis Published Online First: 7 April 2017.

6. Neogi T, Jansen TL,  Dalbeth N, et al. 2015 Gout Classification Criteria. An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Collaborative Initiative. Arthritis Rheum, 67, 2015; №10:2557–2568.

7. Kaloudi O, Bandinelli F, Filippucci E, et al. High frequency ultrasound measurement of digital dermal thickness in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2010; 69: 1140–1143.

8. Barskova T, Gargani L, Guiducci S, et al. Lung ultrasound for the screening of interstitial lung disease in very early systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2013 Mar;72(3):390-5.

9. Weber MA. Ultrasound in the inflammatory myopathies. Ann N Y Acad Sci 2009;1154:159–170.

10. Baldini C, Luciano N, Tarantini G, et al. Salivary gland ultrasonography: a highly specific tool for the early diagnosis of primary Sjögren’s syndrome. Arthritis Res Ther 2015; 17:146.

11. Aranda-Valera IC, García Carazo S, Monjo Henry I, et al. Diagnostic validity of Doppler ultrasound in giant cell arteritis. Clin Exp Rheumatol. 2017 Mar-Apr;35 Suppl 103(1):123-127.

12. Koski J, Hammer H. Ultrasound-guided procedures: techniques and usefulness in controlling inflammation and disease progression. Rheumatology 2012;5:vii31-vii35.

13. T. Сапунджиева, Р. Каралилова, А. Баталов. Ремисия при ревматоиден артрит и място на мускулно-скелетната ултрасонография. Ревматология ХХIV, 3, 2016, 12-19.

14. Р. Каралилова, Т. Сапунджиева, А. Баталов. Ултрасонографията като биомаркер при ревматологичните заболявания. V-та юбилейна национална конференция по остеопороза и остеоартроза с международно участие. 24-26 ноември 2016 г. Банско. Сборник резюмета, 2016, 9.

15. Р. Каралилова, А. Баталов, В. Попова, Сн. Терзийска. Ултрасонографски патологични находки в ставния хрущял при подагра и хондрокалциноза. Диагностичен и терапевтичен ултразвук 2-3, 2013, 43-44.

16. Р. Каралилова, А Баталов, Р. Несторова и Д. Пенев. Ранна диагностика на спондилоартропатии и ултразвукова оценка на ентезопатии. Ревматология 4, 2007, 24 - 26.

Т. Сапунджиева^{1, 2}, Р. Каралилова^1,2, А. Баталов^1,2

¹Медицински унивеситет – Пловдив, МФ, Катедра по пропедевтика на вътрешните болести

²УМБАЛ "Каспела", Клиника по ревматология

Сподели: