Уртикария васкулит и качество на живот – истинско предизвикателство пред клинициста

Уртикария васкулитът е отделна нозологична единица, описана от McDuffie през 1973 г.

Уртикария васкулитът е отделна нозологична единица, описана от McDuffie през 1973 г., включваща уртикария подобни лезии, представляващи еритематозни плаки, които много наподобяват уртикариален обрив, но след биопсия хистологично се установява левкоцитокластичен васкулит^[1]. Смята се, че 1-10% от всички случаи с хронична уртикария са уртикария васкулит.

Етиология

По-често болестта се наблюдава при жени на средна възраст. Уртикариалният васкулит бива два вида: нормо- и хипокомплементарен. Хипокомплементната форма често се асоциира със системна симптоматика и наличие на заболявания на съединителната тъкан, като системен лупус еритематодес, и по-рядко синдрома на Sjögren^[2].

Клиника: Лезиите варират от обикновени уртики до гигантски такива, понякога съпроводени от еритемо-мултиформени лезии, пурпура или булозни лезии. Лезиите, обаче, се задържат по-дълго от 24 часа, и са асоциирани освен със сърбеж, и с парене, и с болка. Обривите могат да са с продължителност няколко дни, като обхващат големи кожни пространства, но при някои пациенти са с продължителност седмици, месеци и по-рядко - години, с минимално изостряне и ограничено развитие на уртиките. Описани са пациенти със симптоматични оплаквания в продължение на 23 години^[3]. Основните клинични прояви на кожата освен обрива, продължаващ повече от 24 часа и често придружен с висока температура, включват и болки в ставите, болки в корема; уголемени лимфни възли; и понякога сериозно увреждане на бъбреците[4].

Патогенеза^[5]

Страданието спада към имунно-комплексните заболявания и етиологията и патогенезата са изключително сложни. В литературата се разглеждат 3 групи причини:

1. Уртикария васкулит от неизвестни фактори. Съобщава се, че химическите вещества, лекарства (като йод), повтарящо се излагане на студ, както и вируси, бактерии, паразити и други алергични реакции, причиняват уртикария васкулит.

2. Циркулиращите имунни комплекси, с ниско молекулно тегло, водят до образуването на анти-ендотелни антитела и клетки, с последващ клетъчен имунен отговор, причиняващ C1q свързване. Тези възпалителни медиатори могат да увредят ендотелните клетки, което води до появата на васкулит.

3. Артюс реакция с развитие на IgG и IgM медиирани алергични реакции и с последваща васкулитна изява.

Биопсията от лезиите показва типичните промени, характерни за левкоцитоклазичните васкулити - микроскопските находки се изразяват в задебеляване стените на съдовете и инфилтрирането им с възпалителни клетки, които са предимно полиморфонуклеарни левкоцити^[6].

Имунологично, тези пациенти често са с ниско ниво на комплемента и високи нива на циркулиращите имунни комплекси (ЦИК). Имунно-флуоресцентните изследвания доказват и наличие на отклонение в криоглобулините и комплемента. В серума могат да се установят С4, С1q, С3, С2, но мненията за тяхното значение и роля са противоречиви. Серумната концентрация на комплемента може да е ниска, или поради отсъствието на С4, или поради активирането на комплемента, а може също да е свързана с увеличаване на циркулиращите имунни комплекси, или с криоглобулинемия, както и с двете едновременно^[7]. В случай на уртикария васкулит свързан с тежка хипокомплементемия (особено С1q, а също С4, С2 и С3 отклонения) се използва терминът хипокомплементарен уртикария-васкулит синдром. При състояние, свързано с С1q естеразния инхибитор се наблюдава уртикария васкулит поради дефицит на С1q инхибитора или генетичен или придобит (напр. при лимфоми), което пък води до дефицит на С4 и С2. Наличието на IgG антитела към С1q при хипокомплементарен уртикария васкулит синдром наскоро беше доказано^[8]. Има данни, че генетични фактори играят роля в патогенезата на хроничната уртикария и уртикария васкулит. Заболяването е много по-често при родственици от първа линия. При хроничната идиопатична уртикария преобладава носителство на HLA-DR4 и HLA-D8Q. HLA-DR4 и се асоциира с авто-имунна хронична уртикария^[9].

Диагностицирането на уртикария васкулита е основно клинично и хистопатологично, и се основава на характерния обрив, продължаващ повече от 24 часа и оставящ след себе си хиперпигментни петна, появата на оток по лицето и/или ръцете при всички тях, наличието на артрит и/или артралгии при голяма част от болните, повишаването на температурата при една трета от болните, и данните от лабораторното изследване - високи стойности на циркулиращите имунни комплекси, и промени във фракциите на комплемента, както и на данните от хистологичното изследване^[10].

При директно микроскопско флуоресцентно изследване на биопсичен материал от стената на съда се визуализира отлагане на имуноглобулини в интимата и медията на кръвоносния съд, както и инфилтрация на полиморфонуклеарни левкоцити. Наблюдават се и други формени елементи, като еритроцити и често ендотелен оток около артериолите и венулите^[11]. Вследствие на отока в ендотелните клетки, лумените на засегнатите съдове може да бъдат стеснени, по-рядко и напълно тромбозирали. Отлагането на фибрин в стените на съдовете отличава хистопатологичната картина на кожните васкулити от други възпалителни процеси, протичащи с периваскуларни възпалителни инфилтрати, при които също могат да се открият клетъчни елементи в стените на съдовете, попаднали там чрез диапедезата. Наблюдава се и и фибриноидна дегенерация^[12].

*ASST (Autologous serum skin test) – автоложен серумен кожен тест, се извършва като проба от серума на пациента, взета когато е налице обрив, се инжектира интрадермално в участък от незасегната кожа на предмишницата. Контролите са физиологичен разтвор и хистамин. Резултатът е положителен, когато диаметърът на уртиката в областта на инжектиране на серума е с 1.5 mm по-голям от мехурчето в участъка с инжектиран физиологичен разтвор. Чувствителността на теста е 65-81%, а специфичността - 71-78%. При положителен резултат се провежда in vitro тестуване (златният стандарт), който показва освобождаване на хистамин от таргетни базофили и кожни мастоцити от здрави донори. ASST е полезен и при мониториране хода на хроничната уртикария – положителният резултат показва изостряне на симптоматиката, а отрицателният – ремисия.

Уртикария васкулитът може да бъде самостоятелна болест, но може да бъде и начална фаза на авто-имунна болест – системен лупус, смесена съединително-тъкана болест, синдром на Sjögren, онко-хематологична болест или вирусна инфекция. Това налага изследването при част от болните на анти-нуклеарни антитела и вирусни маркери, както и прецизиране на данните от изследването на кръвната картина^[13,14].

Диференциална диагноза[15,16]

- Хроничната уртикария се дефинира като развитие на кожни обриви, които възникват регулярно (обикновено всекидневно) за повече от шест седмици, като отделните лезии се задържат за четири до 36 часа. Симптомите могат да бъдат тежки и да нарушат качеството на живота.

- Смята се, че физикалната уртикария е отговорна за около 35% от всички случаи с хронична уртикария. Малък процент от случаите с хронична уртикария се причиняват от инфекция или псевдоалергия. При анамнеза за обрив, задържащ се <1 час, влиза в съображение наличието на физикална уртикария. Най-честата форма е симптоматичният дермографизъм. Той е асоцииран със системни заболявания, атопия, хранителна алергия или автоимунитет. Други разновидности на физикалната уртикария са студова, слънчева, аквагенна уртикария, ангиоедем-причинен от вибрации.

- Холинергичната уртикария е втората по честота форма на физикална уртикария. Тя се характеризира с обрив със зачервяване на кожата в отговор на физическо натоварване, горещ душ или внезапен емоционален стрес. За разлика от нея, адренергичната уртикария се характеризира с бледа кожа с вазоконстрикция, която заобикаля малки розови обриви.

- Има данни, че голяма част от така наречената идиопатична уртикария е с авто-имунна етиология.

- Контактна уртикария. Тя се дефинира като развитие на уртикариален обрив на мястото на контакт на външен агент с кожата или лигавиците. Контактната уртикария се разделя на алергична (с участието на IgE) и неалергична (IgE-независима) форма.

- IgE-медиираната уртикария възниква при налична сенсибилизация към алергени от околната среда – трева, животни, храни, латексови ръкавици. Неалергичната се обуславя от сорбиновата киселина в капките за очи, канелен алдехид в козметичните продукти и хистамин, ацетилхолин и серотонин, съдържащи се в копривата (Urtica dioica).

- Пациентите с уртикария от натиск могат да имат и системни прояви, като неразположение, грипоподобни симптоми, артралгии. За това състояние са характерни еритемни отоци в области на продължителен натиск върху кожата, възникващи след латентен период от 30 минути до12 часа. Типични локализации при тази форма са областта на талията при носене на тесни дрехи и тази част от подбедриците, която е в контакт с ластика на чорапите. Много от хората с тази форма на заболяването имат също и съпътстваща хронична идиопатична уртикария.

За потвърждаване на диагнозата хронична уртикария могат да се извършат провокационни тестове в амбулаторни условия. Холинергичната уртикария се диагностицира чрез тест с физическо натоварване или горещ душ. Лезиите при студовата форма се индуцират чрез приложение на кубчета лед, при аквагенната – чрез компреси с вода, а при тази от натиск – при поставяне на осемкилограмова тежест върху бедрото на пациента^[17].

Най-трудна е диференциалната диагноза между хронична уртикария и уртикария васкулит. На Табл. 1 са представени данните на DR Mehregan и сътр.^[18].

Табл. 1. Сравнителни данни при хронична уртикария и уртикария васкулит

По-редки синдроми[19,20]

Синдромът на Schnitzler е уникален вариант на хроничната уртикария, който се характеризира с рецидивиращи не сърбящи уртики, интермитентен фебрилитет, костни болки, артралгии (arthralgias) и/или артрит, повишена скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ) и моноклонална IgM гамапатия.

Синромът на Muckle-Wells е автоимунно нарушение, което се среща рядко и при него освен уртикария, има и артралгии, сензо-неврална глухота и амилоидоза. Фамилният студов авто-инфламаторен синдром е сходно нарушение, свързано с промени в температурата.

Сърбящите уртикариални папули и плаки на бременността (рruritic urticarial papules and plaques of pregnancy – PUPPP), са най-честата дерматоза при бременните. Те са разположени по трункуса и предимно в областта на стриите по корема. PUPPP обикновено се изявява през третия триместър и има доброкачествен, самоограничаващ се ход.

Комплемент-медиираната остра уртикария може да се предизвика от серумна болест, трансфузионни реакции и вирусни или бактериални инфекции. Aspirin и нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) могат да причинят уртикария чрез ефектите си върху метаболизма на арахидоновата киселина.

Усложненията на болестта уртикария васкулит включват: анафилактичен шок, левокамерна недостатъчност, двустранна болка в горната част крайниците и др.

В проведени по-рано наши проучвания, ние проследихме клинично 22 болни с уртикария васкулит от които 14 жени и 8 мъже, кавказки тип на възраст от 27 до 70 години, с давност на болестта от 1 до 12 години^[14]. Най-честите клинични симптоми при болни с уртикария васкулит са продължителност на обрививните единици повече от 24 часа, ангиоедема на лицето или ръцете, паренето и болката по кожата, както и остатъчната хиперпигментация, наблюдаващи се при 22 болни (100%). При 9 болни (40%) бе установена чувствителност към медикаменти, а 7 (32%) имаха свързани с уртикарията артралгия или артрит. С повишена температура или треска бяха 8 болни (36%). От нашите пациенти със синдром на Raynaud и изявена фото чувствителност бяха съответно по 1 пациент (4,5%), а с лимфаденомегалия 2 (9%). Основните клинични симптоми на уртикария васкулит, които наблюдавахме бяха – продължителна пурпура хиперпигментации и ангиоедема, както и паренето и усещането за болка, свързани с лезиите. Лабораторните ни изследвания показват, че ЦИК са повишени при всички наши пациенти. При една четвърт до една трета от болните могат да се установят ниски стойности на С3 и С4 компонентите на комплемента, повишаване на серумните имуноглобулини, позитивиране на ANA и/или ANCA антителата и високи стойности на СУЕ. Болните с положителни ANA и/или ANCA антитела не изпълват критериите за системен лупус или друга авто-имунна болест. Повишението на серумните ALAT и ASAT не се асоциира с вирусна болест на черния дроб, тъй като не бяха доказани никакви вирусни маркери. Това прави диагнозата на болестта много трудна в някои случаи. Болните от уртикария васкулит се лекуват от различни специалисти: дерматолози, алерголози или ревматолози и понякога единственото насочващо параклинично изследване са данните от хистологичното изследване^[21].

Основните отклонения, намерени в биопсичния материал при нашите болни, са: фибриноидно отлагане, натрупване на възпалителен инфилтрат, ендотелен оток в и около артериолите и венулите, които съвпадат и с основните хистопатологични показатели в литературата за уртикария васкулит^[6].

Ние изработихме и алгоритъм^[5] за поставяне на диагнозата уртикария-васкулит, който включва следните стъпки:

Основните клинични симптоми на уртикария васкулит наблюдавани и при нашите пациенти са:

• продължителна пурпура
• остатъчна хиперпигментация
• ангиоедема
• системни реакции - артрит/артралгия, треска, увеит, бъбречни прояви

Основните лабораторни показатели на уртикария васкулит необходими за потвърждение на диагнозата са:

• повишени нива на ЦИК
• понижени серумни нива на С3 и С4

Основните хистопатологични показатели - много важни при поставяне на диагнозата на уртикария васкулит са:

• фибриново отлагане
• левкоцитоклазия на неутрофилите
• екстравазация на еритроцитите
• eндотелен оток във и около артериолите и венулите

Лечението на уртикария васкулита е труден процес^[22]. Започва се обикновено с Dapsone (антибиотичен препарат с бактериостатичен ефект, спадащ към групата на антилепрозните средства) в доза 2 пъти дневно по 0.05 g и Colchicine (сух екстракт от семена на есенен минзухар, стандартизиран като 0.5 mg колхицин - дестабилизира микротубулите на делителното вретено и по този начин възпрепятства митозата, аксоналния транспорт, както и други микро-тубулно зависими клетъчни функции, използван за овладяване на острите пристъпи на подагра) в доза 2 пъти дневно по 0.5 mg дават добър резултат при лечение на уртикариалния васкулит. Този резултат се дължи на способността им да модулират функцията на полиморфонуклеарните клетки^[23]. В някои уртикариални лезии е налице смесен и полиморфонуклеарен инфилтрат. Този вид инфилтрат е характерен именно за случаите на тежка и рефрактерна на антихистаминови препарати уртикария[12]. Има и съобщения^[24-26] за използване на Methotrexat в обичайните дози - 7.5 mg седмично и Ciclosporin A - цикличен полипептид, образуван от 11 аминокиселини, с мощно имуносупресивно действие, инхибитор на клетъчно медиираните реакции[27]. Въздейства първично на Т-хелперните клетки, които намаляват продукцията и освобождаването на лимфокини, включително интерлевкин-2 (Т клетъчния растежен фактор), IL-3 и потиска продукцията на Т-клетъчно зависимите антитела. По време на терапията с Ciclosporine A в доза 3–5 mg/kg/дневно е необходимо да се мониторират артериалното налягане и бъбречната функция. Трябва да се имат предвид сериозните странични ефекти на дългосрочното лечение с този медикамент (хипертензия, бъбречна токсичност), както и потенциалната опасност за rebound феномен след прекратяване на приема. Опитът с други имуномодулатори (tacrolimus, methotrexate, and cyclophosphamide) е по-ограничен, но зачестяват научните съобщения за постигнати добри терапевтични резултати с тях, особено при кортикостероидно-зависима и при рефрактерна уртикария. Има ограничени данни, че Sulfasalazine (синтетичен дериват на салициловата киселина с афинитет към съединителната тъкан) повлиява и хроничната идиопатична уртикария и уртикарията от натиск, но е най-ефективен при уртикариален васкулит. Дозировката трябва да се съобрази с тежестта на заболяването и евентуалните нежелани реакции. Пациентите трябва да приемат таблетките по време на хранене с чаша течност. При остри пристъпи или екзацербация на проявите на заболяването, пациентът трябва да приема 2 до 4 таблетки Сулфасалазин EN (1 g до 2 g) 4 пъти дневно. След отзвучаване на симптомите, дозата постепенно се понижава За поддържане на ремисия е достатъчен прием на 1 таблетка Сулфасалазин EN (500 mg) 4 пъти дневно, като лечението може дапродължава колкото е необходимо. Hydroxychloroquine (има противовъзпалителни, антитромботични, антихиперлипидемични и антихипергликемични ефекти) спада към групата на аминоквинолоните е показал обещаващи резултати при лечението на хроничната идиопатична уртикария, както и при хипокомплементния уртикариален васкулит. Той има добър профил на безопасност. Hydroxychloroquine е регистриран в България като Resochin на Bayer. Има съобщения за намаляване на сърбежа и интензитета на обрива след прием на nifedipine, самостоятелно или в комбинация с антихистамини. Предполага се, че механизмът на действие е свързан с модификация на калциевия инфлукс в кожните мастоцити. Като крайна алтернатива остава IVIG (intravenous immune globulin), който е ефективен при лечението на пациенти с тежка рефрактерна автоимунна хронична уртикария и уртикария васкулит, но няма достатъчно данни от контролирани проучвания за приложението им при тези страдания. Вероятно IVIG съдържа антиидиотипни антитела, които се конкурират с ендогенните IgG за H1-рецепторите и така блокират освобождаването на хистамин^[27].

При проведени наши психосоматични проучвания на 35 пациента с уртикария васкулит се установи невротична симптоматика, свързана с повишена тревожност при 87.5% от болните, а депресивност (по-често умерена) е отбелязана при 38% ²⁸. Изследвахме психосоматичният статус на болните чрез следните психологични методики: за личностова характеристика - въпросникът на Айзенк и Гисен-тестът, за невротичност - въпросникът на Ташев и тестът на Кокошкарова, за оценка на емоционалната реактивност - Хум-тестът на Иванов, за изследване състоянията на депресивност - самооценъчните скали на Цунг, на Хамилтън и на Бек, за състоянията на тревожност - скалите на Спилбъргър и на Хамилтън, за агресивност - тестът на Бъс-Дюрки, за тежест на психосоциалните стресори - скала по DSM-III-R. Тревожността и депресивността са две основни оси на качеството на живот, което е нарушено значително при нашите пациенти. Повлияването на придружаващата тревожно-депресивна симптоматика води до по-бърза и пълноценна клинична ремисия^[29].

Необходимостта от холистичен (психосоматичен подход) при лечението на алергичните заболявания, в това число на васкулитите и на уртикария васкулит, трябва да се счита за безспорна. Това предполага съчетание на соматотропното с психотропно лечение. Последното от своя страна включва също комплексен подход: лечение с психофармакологични средства и психотерапия. Счита се, че началото на комбинираната медикаментозна и психотерапия е поставено през 1960 г. от J Croen и Н. Реlsег, които са приложили групова психотерапия. Последователно се прилагат и други психотерапевтични методи: релаксация, автогенен тренинг, поведенческа терапия, комбинация от когнитивно-поведенчески методи и автогенен тренинг, системна десенсибилизация,, индивидуална и фамилна аналитична терапия, за която данните от ефекта са противоречиви.

При нашия контингент от болни беше прилагана системно рационална психотерапия. При редица от пациентите тя беше съчетана с психофармака, от която бяха представени предимно антидепресантите и анксиолитиците, а също и невролептиците. Психосоциалните фактори са важно звено в етиопатогенетичната верига на алергичните заболявания. Нашите изследвания установиха някои личностови особености при алергично болните като необщителност, мнителност, затруднено изграждане на трайни, емоционално ангажирани връзки. При повечето от пациентите се наблюдава наличие на предхождащи заболяването психосоцални стресори, които се срещат в 83% от изследваните болни.

Страдащите от уртикария или екзема, особено жените, са склонни към развитието на майчинска загриженост към околните, имат нарцистични изяви и са с наранимо самообладание.

Централно-неврогенни (психогенни) стресори и перифернорецепторни стимули могат да индуцират пасивно свързване на IgЕ или IgG антитела с Fc-рецептори от мастоцитната мембрана, и да предизвикат мастоцитна дегранулация с излив на медиатори, които разгръщат крайната биохимична, и патофизиологична фаза, която не се отличава от предизвиканата по IgЕ път алергична реакция.

Проучванията показват умерена депресивност при болните с уртикария васкулит. Затова към противоалергичното лечение се прибави и психофорин с добър ефект. Допълнителната терапия с психофорин има своето място наред с основното лечение на заболяването, поради подобряване комфорта на психо-емоционалната сфера на пациентите, а също и поради синергичния ефект на психофорин. Трицикличният антидепресант doxepin е мощен антагонист на H1- и H2-рецепторите, като е по-ефективен и с по-слабо седиращо действие в сравнение с diphenhydramine при лечението на хронична уртикария. Тъй като се метаболизира чрез CYP (cytochrome P450) системата, трябва да се прилага с внимание при пациенти, получаващи cimetidine, erythromycin и cyclosporine. Doxepin е много подходящ при съчетание между хронична уртикария и депресия. Антидепресантната доза варира от 25 до 150 mg/дневно, но при хронична уртикария се препоръчват 10–30 mg/дневно.

Терапията на алергично болните с уртикария васкулит изисква съчетаване на медикаментозното лечение с психотерапия. Най-достъпни са рационалната и когнитивно-поведенческата терапия. Психофармакотерапията най-често си служи с антидепресанти, анксиолотици, а също и невролептици в по-малки дози^[30].

Използвана литература:

1. Gammon W.R, Wheeler C.E J. (1979) Urticarial vasculitis. Arch. Dermatol., 115, 312-317.
2. Caller J., Kalbfleisch S. (1982) Urticaria vasculitis: a report of nine cases and review of the literature. British Journal of Dermatology, 107, 87.
3. Gammon W.R. (1985) Urticarial vasculitis. Dermatol. Clin., 3, 97-105.
4. Божков М.Б.и сътр.(2013) Нова хипотеза за патогенезата на автоимунните болести и неоплазми. Арсо, София
5. Яковлиев Пл., Уртикария васкулит-една трудна диагноза (2015), Алергии Хиперсензитивност Астма , т.12, N 2, 14 – 21.
6. Николов Кр., Яковлиев Пл., Балева М., Шомов Г. (2001), Уртикария васкулит. Ревматология 4, 24-26.
7. Балева М., Николов К., Яковлиев Пл. (1995), Имунологична диагноза на системните васкулити. Съвременна медицина, 4, 47-49.
8. Яковлиев Пл. (2012), Клинични и имунологични проучвания на диагностичните критерии при някои васкулити. Докт. дис. С.
9. Fauci A.S., Haynes B.F., Katz P. (1978) The spectrum of vasculitis: clinical, pathologic, immunologic, and therapeutic considerations. Ann. Intern. Med., 89, 660-676.
10. Berg R.E., Kauter G.R, Bergfeld W.F., (1988) Urticarial vasculitis. Int. J. Dermatol., 27, 468-472.
11. Lie J.T. (1997) Biopsy diagnosis of systemic vasculitis. Baillieres-Clin.Rheumatol., May, 11(2), 219-236.
12. Jones R.E., Bogal B., Desh A., Shfferly J. (1983) Urticaria and vasculitis: a continuum of histological and immunopathological changes. Br. J. Dermatol., 108, 6, 695-703.
13. Gammon W.R., Wheeler C.E. (1979) Urticarial vasculitis: Report of a case and review of the literature. Archives of Dermatology, 115, 76-80, 312-317.
14. Yakovliev P., Nikolov K., Baleva M., Shomov G., Takovska.N. (2007) Urticarial vascultis – immunological and clinical aspect. Allergy-EJACI vol. 62 sup. 83,#882, 316-317.
15. Jones R.E. (1985) Criteria for identifying vasculitis of small blood vessels by conventional microscopy. Am. J. Dermatopathol., 7, 181-183.
16. Monroe E.W. (1981) Urticarial vasculitis: an updated review. J. Am. Acad. Dermatol., 5, 88-95.
17. Warin R.P. (1983) Urticarial vasculitis. B.M.J., 286, 1919-1920.
18. Watts R.A., Scott D.G.I. (1995) Vasculitis. Baillieres Clin. Rheumatol., Aug. 9(3), 529-554.
19. Sneller M.C., Fauci, A.S. (1997) Pathogenesis of vasculitis syndromes. Med. Clin.North-Am., Jan., 81(1), 221-42.
20. Sanchez N.P., Winkelmann R.T., Schroeter A.L., Dicken C.H. (1982) The clinical and histopathlogical spectrums of urticarial vasculitis: study of forty cases. J. Am. Acad. Dermatol., 7, 599-605.
21. Jayne D, Rasmussen N, Andrassi K et al. (2003) A randomized trial of maintenance therapy for vasculitis associated with antineutrophil cytoplasmic autoantibodies. N Engl J Med; 349: 36-44
22. Lugmani, R.A., Pall, A., Adu, D. et al (1994) Therapy in vasculitis. Rheumatology in Europe, 23, Suppl. 2: 26.
23. Wiles J.C., Hansen R.C., and Lynch P.J. (1984) Urticarial vasculitis treated with colchicine. J. Allergy Clin. Immunology, 73, 600-603.
24. Kaplan A. (2012) Treatment of chronic spontaneous urticaria. Allergy Asthma Immunol Res.;4 (6):326-331
25. www.e-aair.org/search.php?where=aview&id=10.4168/aair.2012.4.6.326&code=9999AAIR&vmode=FULL
26. Hall S., Conn D.L. (1995) Immunosuppressive therapy for vasculitis. Curr. Opin. Rheumatol., Jan., 7(1), 25-29.
27. Stack P.S. (1994) Methotrexate for urticarial vasculitis. Ann. Allergy, 72, 36-38.
28. Lugmani R.A., Pall A., Adu D. et al. (1994) Therapy in vasculitis. Rheumatology in Europe, 23, Suppl. 2, 26.
29. Комсийска Д., Яковлиев Пл., Вълчева Т., Паскова Е., Таковска Н. (1995), Психологичен профил при болни от бронхиална астма и уртикария васкулит (състояния на депресивност). Психосоматична медицина 2-3, 53-55.
30. Вълчева Т., Яковлиев Пл., Таковска Н., Паскова Е. (1997), Повлияване на синдрома депресивност-тревожност при алергично болни с Melitracen-Flupentixol (Deanxit). Психосоматична медицина, 5-1, 53-55.
31. Вл. Иванов, Т. Вълчева, Н. Таковска, Д. Комсийска, Пл. Яковлиев, Е. Паскова. (2000), Психосоматични аспекти при алергичните заболявания. Психосоматична медицина ½, 77-82.

П. Яковлиев

Кабинет по алергология - Ст. Загора

Сподели: