Свръхчувствителност, алергии, непоносимост - правилното използване на понятията е от ключово значение за поведението в практиката
Разговор с проф. д-р Георги Христов
Професор д-р Георги Христов Христов, д.м. завършва с отличие Първа английска езикова гимназия в гр. Варна. През 1987 год. завършва Висшия медицински институт – София, при Медицинска академия с отличен успех. Придобива магистърска степен по обществено здраве и здравен мениджмънт във Факултета по Обществено здраве, Медицински Университет – София през 2005 г. През 1994 г., 1997 г. и 2012 г. придобива специалности съответно по вътрешни болести, клинична алергология и здравна икономика. След успешно защитена дисертация на тема „Социално икономически анализ и оценка на бронхиалната астма“ през 2005 год. придобива образователната и научна степен „доктор“.
Георги Христов заема последователно длъжностите младши, старши и главен асистент в Клиничния център по алергология, Медицински Факултет, МУ – София. През 2008 г. получава научното звание „доцент“, а през 2015 год. заема академичната длъжност „професор“. От 2009 г. създава и развива сектора по алергология в Токуда болница София, който предоставя цялостни диагностични и лечебни грижи на пациенти с алергологични болести.
Професор Христов е един от водещите специалисти у нас по клинична алергология.
Научните му интереси и преподавателска дейност са в областта на бронхиална астма и алергично възпаление; бронхиална астма и връзката й с алергичния ринит и ХОББ; епидемиология на алергичните болести и бронхиалната астма; фармакоикономика на бронхиалната астма.
В посочените направления има 123 публикации и участия в национални и международни научни форуми. Член е на Българско дружество по алергология, European Academy of Allergy and Clinical Immunology, Respiratory Effectiveness Group. Oт 2017 г. е член на научния комитет на проекта International Sever Asthma Registry.
Професор Христов, можем ли да твърдим, че напоследък алергичните заболявания са все по-често срещани и трябва ли да се доверим на твърденията, че броят им нараства?
За да можем да твърдим, че честотата на нещо нараства, остава една и съща или намалява, трябва да разполагаме със сигурни и надеждни епидемиологични данни. За съжаление обаче епидемиологичните данни в областта алергологията са оскъдни, а тези които съществуват не се оценяват правилно според съвременните изисквания за качеството на доказателствата, които предоставят. В този смисъл ние не сме наясно какво е било състоянието им преди и какво е то днес, за да имаме някакви очаквания какво ще е това състояние след определен брой години.
Другият проблем, който възниква в това отношение е използването на различните понятия в алергологията, което съвсем естествено води до объркване в съзнанието както на лекаря, така и на пациента.
Често пъти, когато не може да се намери отговор за конкретно състояние в практиката, лекарите решават, че става въпрос за алергия. Това от своя страна води до посещението при алерголог с всички отрицателни последици, които произтичат от това и за двете страни в процеса. Именно за да не се стига до такива състояния, ние - специалистите трябва много ясно да кажем какво означава всяко едно понятие. Съвсем естествено трябва да се започне от самото начало, когато в края на XIX век и началото на XX век се развива науката Алергология и се въвеждат основните понятия в нея. Започваме с понятието "Алергия", въведено от Фон Пирке, което означава "различно", "необичайно действие на организма". Алергия всъщност означава "друго действие" или "друга проява". По-късно, отново във Виенската медицинска школа, при изследване на реакции, които се получават при присаждане на чужди тъкани в реципиенти се наблюдават различни видове странични реакции, които протичат много тежко, организмът остава в едно своеобразно състояние на липса на защита, като губи всякакви възможности за запазване на целостта си и това ясно изразено състояние на липса на защита се означава с един единствен термин, който идва от гръцки - "анафилаксия" или "липса на защита".
Ако трябва да обясним по-подробно, трябва да споменем, че с термина "анафилаксия" се означават онези състояния, при които организмът губи способността си да защитава своята цялост и е изложен на последиците от тежки системни нарушения по отношение на централната, сърдечно-съдовата и дихателната система, както и по отношение на периферната циркулация.
Разбира се, механизмите, които участват в развитието на тези реакции са различни. Те могат да бъдат всички онези механизми, които попадат в групата на имунопатологичните механизми. Най-честият от тези типове е т.нар. IgE-медииран механизъм, в основата на който лежи свръхпродукцията на IgE-антитела, които по определен път водят до развитието на съответните патологични реакции - т.нар. реакции на свръхчувствителност. Тук съвсем на място идва и понятието "атопия". Под атопия ние разбираме генетично определена склонност на организма за свръхпродукция на IgE-антитела. Състоянията, при които наблюдаваме такива реакции на организма се наричат атопични болести и основните атопични болести са добре известни - алергичен ринит, алергична астма, както и някои от формите на атопичния дерматит. Виждате обаче, че колкото повече човек се стреми да употребява коректно понятията, толкова повече в практиката са навлезли схеми и модели, които неволно заменят правилните понятия с думата алергия.
За да може да стане ясно от какво точно страда пациентът, ние специалистите не бива да се задоволяваме с употребата на тези понятия, а да разпитваме много добре и да разберем кои са конкретните оплаквания и по-точно от страна на коя система или орган са те. Освен това, за да стане още по-сложно и без това обърканото положение, напоследък на повечето специалисти по алергология е добре известен фактът, че има разлика между алергия, чувствителност или сенсибилизация. Затова ние сме решили, че под алергия разбираме в тесния смисъл на думата клиничната проява на определена сенсибилизация, т.е. когато кажем, че даден пациент е сенсибилизиран към определен алерген, трябва да проследим дали това състояние води до определена клинична изява. Сенсибилизация в тесния смисъл на понятието означава наличие на повишено ниво на специфични IgE-антитела към определени алергени. Както вече стана ясно, наличието на сенсибилизация не е задължително да води до клинична проява. Ето защо не е сериозно да твърдим, че пациентът има алергия само от резултатите на определено алергологично изследване.
За да се избегнат объркването и грешките, лекарите, които се занимават с тази специалност трябва много внимателно да употребяват различните термини и да не си позволяват тяхната смяна или насаждането в съзнанието на пациентите на погрешни представи. Допълнително към всичко казано дотук трябва да споменем, че в досега съществуващата международна класификация на болестите частта за алергичните състояния е много неточно написана и не отчита всички тези различия в понятията и терминологията, за които стана въпрос до този момент.
През 2000 г. в резултат на едно голямо проучване на Европейската академия на алергология и клинична имунология се състави нова номенклатура на алергичните болести, което се основава именно на отчитане на разликите между тези понятия, разграничаване между различните механизми на протичане на алергичните реакции и в зависимост от характера на тези механизми да се определи към коя група спада заболяването. Понастоящем се прави нова редакция на международната класификация на болестите и специално има създадена работна група на Европейската академия по алергология и клинична имунология, която се занимава с ново подреждане и структуриране на класификацията на алергичните болести. Предстоят интересни неща в тази област, които ще помогнат да се решат тези недоразумения. В светлината на всичко казано дотук вероятно вече става ясно защо въпросите за епидемиологичните проучвания в областта на алергологията са толкова сложни. Аз лично приемам доста сдържано и с умерен оптимизъм твърденията, че 30-40% от населението в света в близко бъдеще ще страда от някакъв вид алергии. Обикновено когато чуя това си задавам въпроса - какво значи алергия и от какво точно ще страдат тези хора? Днес е известно, че при около 52-60% от населението има някакъв вид сенсибилизация. Ако обаче тези индивиди се проверят за клинична проява, т.е. при кои от тях наличните алергенни сенсибилизации са клинично значими, тогава процентът спада под 20%!
Затова ако искаме да преценим нещата точно, трябва да бъдем много умерени.
Как тогава трябва да се провежда правилната диагноза на алергичните състояния?
За да бъдем сигурни от какво страда един пациент, е необходимо да проведем много ясна и точна диагностика. Диагностичният процес при алергичните болести е ясно определен и има етапи, които не бива да бъдат пренебрегнати. На първо място това е точно снетата анамнеза на пациентите. Тя трябва да бъде събрана надеждно, за да могат да се получат отговорите на онези въпроси, които ни интересуват за конкретната клинична проява. Практиката показва, че много лекари си позволяват да подминават този важен момент. Дали в основата на дадените оплаквания лежи някакъв процес на чувствителност може да се каже единствено след като се направи специализирано алергологично изследване. Двата най-широко разпространени метода, които доказват това са кожните проби и изследванията на серумните алергенспецифични IgE-антитела. Всеизвестно е, че и двата метода са сходни в повечето случаи, те са с висока степен на чувствителност и специфичност и човек може да се осланя на получените резултати. Има случаи, обаче, в които се наблюдава разминаване в двата метода или е необходимо извършването на единия след другия, най-често на кръвните тестове след кожните, но дори тогава ние не можем да стигнем до категоричен отговор. А този отговор ни е необходим да потвърдим или отхвърлим оплакванията на пациента. Ако не можем да направим това чрез тези методи, продължаваме нататък към различните провокационни проби със съответните алергени. В някои области на алергологията, напр. при инхалаторните алергични болести, каквато е астмата, провокационните проби с алергени играят само спомагателна роля, когато другите методи не могат да отговорят ясно на въпроса. Има състояния обаче, като хранителната и медикаментозната алергия, при които именно провокационните проби са златният стандарт в диагностиката на тези състояния. Там категорично водещото е какво се случва с пациента при контакт със съответния алерген. Всички останали изследвания имат допълващ характер.
Идеята, която се е настанила в съзнанието на много лекари - специалисти и неспециалисти, че кожните проби при една хранителна или медикаментозна алергия могат да ни дадат отговор на въпроса, е изключително погрешна. Всъщност оплакванията на пациента - това което се случва при контакт със съответния алерген са най-важни. Става ясно, че диагностичният път при различните състояния е различен. Макар да имаме един общ сбор от методи, те се прилагат по различен начин и е много важно този, който извършва диагностиката да проявява гъвкав подход.
Следващото нещо, което трябва да се има предвид с оглед на диагностиката на алергичните болести, е това, че всъщност строго погледнато алергологията няма свой собствен предмет. Алергичните реакции се основават на определен патогенетичен механизъм и в този смисъл алергологията намира своите прояви в кожните, белодробните, УНГ, гастроентерология и други органи. Работата на алерголога е да има един общ поглед върху всички тези прояви, да знае как протича този механизъм, да може да разпита пациента и да приложи съответното изследване. Бих искал да подчертая, че алергологията е интердисциплинарна област, и за да има добри резултати най-вече за пациента е необходимо сътрудничеството между различните специалисти. За съжаление у нас това сътрудничество е изключително рядко и от двете страни и това е основната причина за лошите резултати, които имаме по отношение на диагностиката и лечението на алергичните болести. Ако целият този път се измине стъпка по стъпка и ако не си позволяваме да прескачаме определени нива, ние можем да постигнем наистина изключително добри резултати. Още повече че в днешно време има две много важни и съществени области при различните алергични болести, които се поддават на лечение в смисъла на излекуването. Чрез алерген-специфичната имунотерапия и правилното подбраните пациенти, ние можем да излекуваме алергичния ринит и определени форми на бронхиалната астма. В светлината на тези нови възможности ясно проличава важността на добрия диагностичен процес. За не съм голословен, бих искал да посоча и един пример от областта на астматологията и въпроса кой трябва да лекува астматично болните - алерголозите или пулмолозите? За мен лично такъв въпрос не трябва да същества. Млади хора с изявена сенсибилизация към битови или поленови алергени с придружаваща алергична хрема, които са подходящи за провеждане на имунотерапия и имат интермитентна или лека бронхиална астма, са обект на изследване, проследяване и лечение от алерголога, защото той може да ги лекува и излекува със специфичните методи на лечение. Всички останали случаи на астма, които не се поддават на обичайното лечение и изискват по-задълбочено наблюдение и грижи от специалисти са обект, разбира се, на пулмолозите.
Интересът на пациента и възможността да му помогнем могат да дадат отговор на всичко онова, което предизвиква дългите спорове през годините!
Сподели: