Спинална мускулна атрофия – новости в лечението и стандарти за грижи

Спиналната мускулна атрофия (СМА) е автозомно-рецесивно заболяване, характеризиращо се с атрофия и слабост на скелетните мускули на крайниците и тялото, на булбарните и на дихателните мускули

За заболяването

Клиничната класификация на СМА се основава на възрастта на начало на заболяването и постигането на най-добро двигателно функциониране. СМА тип 1 се характеризира с начало на симптомите преди 6 месечна възраст и невъзможност за постигане на седеж без подкрепа. При СМА тип 2 началото е между 6 и 18 месечна възраст и невъзможност за постигане на самостоятелно ходене. При СМА тип 3 началото е след 18 месечна възраст и се постига възможност за самостоятелно ходене. Тези функционални възможности в хода на заболяването могат да бъдат загубени. Допуска се и СМА тип 4 с начало в зрелостта и по-леко протичане.

Табл. 1. Клинични форми на СМА при естествен ход на заболяването.

Заболяването се причинява от хомозиготни делеции или безсмислени мутации в гена за оцеляване на моторния неврон 1 (SMN1) върху хромозома 5q13 и води до недостатъчна експресия на SMN протеина. SMN2 гена също кодира SMN протеин, но нивото на функциониращия SMN протеин, произведен от SMN2 е само 5 до 10% от нивото на произведения от SMN1. Това се дължи на вариант в мястото на снаждане в SMN2, който води до изключване на екзон 7 от зрелия РНК транскрипт и произвеждане на съкратен, нефункциониращ SMN протеин. Пациентите с по-голям брой копия на SMN2 гена и с по-високо ниво на SMN протеина обикновено имат по-лек фенотип.

Нови терапевтични подходи

Новите терапевтични подходи в рамките на клинични проучвания включват: замяна на SMN1 гена/AVXS-101 – фаза 1 (2а генен трансфер на SMN1 при СМА тип 1); модулиране на пълноценната експресия на SMN2 протеина (Nusinersen (IONIS–SMNRX), RG7916 (RO7034067), LMI070); невропротекция за оцеляване на моторните неврони (Olesoxime (TRO19622) и физиотерапевтични подходи); подобряване функцията на нерви и мускули (CK-2127107, Pyridostigmine, 4-aminopyridine).

Nusinersen (Spinraza^TM) е първият  медикамент при СМА за интратекално приложение получил одобрение от FDA през 2016 г. и от EMA през 2017 г., с което се препоръчва регистрирането му в Европейските страни. Nusinersen представлява модифициран антисенс олигонуклеотид, резистентен на нуклеази и свързващ се със специфична последователност в рамките на SMN2 пре-информационната РНК и по този начин модифициращ снаждането на SMN2 пре-информационната РНК и подобряващ експресията на завършен SMN протеин. До момента са проведени 10 проучвания фаза 1 до 3 при СМА тип 1 (възраст 0-6 месеца) и при СМА тип 2 и 3 с по-късно начало (възраст 2-14 год.). Установени са добра безопасност и поносимост и статистически значима клинична ефективност за постигане на двигателни умения.

RG7916 (RO7034067) е във фаза 2 на клинично проучване за перорално приложение при пациенти със СМА тип 1 и тип 2/3. RG7916 както и Nusinersen модулира сплайсинга на SMN2 и подобрява експресията на пълноценен SMN2 протеин.

Стандарти за грижи при СМА

Препоръките са за мултидисциплинарен подход при лечението на СМА. През 2007 год. се публикува консенсусен документ на международна експертна група, който определя стандартите за грижи, широко възприети от клиницистите от цял свят, пациентски организации и международната невромускулна мрежа TREAT-NMD. Прилагането на стандартите за грижи променя естествения ход на заболяването с осигуряването напр. на по-добро дихателно подпомагане и ентерално хранене, което едновременно с въвеждането на нови терапии променя перспективите пред клиницистите и семействата и ги мотивира за проактивно лечение на заболяването, особено при СМА тип 1. С напредъка на проучванията при СМА тези стандарти се включват в протоколите и стават необходимо изискване при набирането и участието на пациентите в клиничните проучвания.

Успехите с регистрирането на първият иновативен медикамент за лечение на СМА, Nusinersen неминуемо поставят като изискване спазване на препоръките на консенсусния документ и постигане на най-добро двигателно функциониране и качество на живот. През 2018 год. в сп. Neuromuscular Disorders се публикуват осъвременените препоръки за диагностика и лечение. Те включват физикална терапия и рехабилитация, ортопедични грижи и грижи за растежа и костното здраве, грижи за храненето, дихателни грижи и остри състояния, медикаменти, добавки и имунизации, прояви от други органи и системи и етични аспекти.

Предизвикателства в България

У нас предстои регистрация на Nusinersen за СМА. Тази първа по своя вид одобрена терапия за наследствено заболяване, начинът й на приложение и мултидисциплинарните нужди на пациентите изискват в скорошен порядък организиране на центрове за лечение и проследяване на пациентите, които да отговарят на изискванията и стандартите за грижи съгласно международните препоръки. Този иновативен подход поставя предизвикателства пред организацията на здравната ни система и необходимост от нейното осъвременяване.

Използвана литература:

Mercuri E. et al. Diagnosis and management of spinal muscular atrophy: Part 1: Recommendations for diagnosis, rehabilitation, orthopedic and nutritional care. Neuromuscul Disord. 2018;28(2):103-115.

Finkel RS. et al. Diagnosis and management of spinal muscular atrophy: Part 2: Pulmonary and acute care; medications, supplements and immunizations; other organ systems; and ethics. Neuromuscul Disord. 2018;28(3):197-207.

Finkel RS. et al. Nusinersen versus Sham Control in Infantile-Onset Spinal Muscular Atrophy. N Engl J Med. 2017;377(18):1723-1732.

Mercuri E. et al. Nusinersen versus Sham Control in Later-Onset Spinal Muscular Atrophy. N Engl J Med. 2018;378(7):625-635.

Farrar MA. et al. Emerging therapies and challenges in spinal muscular atrophy. Ann Neurol. 2017;81(3):355-368.

В. Гергелчева, д.м.

Клиника по нервни болести, УМБАЛ „Софиямед”

Софийски университет „Св. Климент Охридски”

Сподели: