Екипният подход е ключът за диагностиката и лечението на кардиореналния синдром

Разговор с доц. д-р Атанас Кундурджиев
Специалист по вътрешни болест, нефрология и кардиология, началник на Клиниката по нефрология в Университетска болница “Св.Иван Рилски” - София

В края на миналия месец УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ даде старт на Информационна кампания „Сърце&Бъбрек. Направи връзка“. Кампанията стартира по повод Световния ден на сърцето, а нейната цел е повишаване на информираността за т.нар. кардиоренален синдром - една от най-честите причини за фатални усложнения при пациенти с бъбречни и/или сърдечни заболявания.

Между сърцето и бъбреците съществува специална обвързаност, която помага да се поддържа хармонията в организма. Кардиореналният синдром представлява  състояние, при което сърцето и бъбреците влизат в порочен кръг на взаимни увреди с рязко влошаване на прогнозата и изхода от заболяването. По този повод потърсихме доц. д-р Атанас Кундурджиев, един от най-големите специалисти в България в областта на кардиореналния синдром, за да ни разкаже повече за проблема и начина на работа в ръководената от него клиника.   

През април, т.г., доц. Кундурджиев обобщава своите познания по темата във фундаментален труд - монография, озаглавена "Кардиоренален синдром", в която разглежда подробно сложните патофизиологични механизми на взаимодействие между сърцето и бъбреците, клиниката, диагностиката и терапията на синдрома. Проследява и как се е променяло разбирането за взаимоотношенията между сърцето и бъбреците от древността до наши дни. Още от дълбока древност хората са знаели, че сърцето и бъбреците имат специални взаимоотношения. В Библията повече от 30 пъти се споменават бъбреците и почти винаги заедно със сърцето. В един от псалмите се казва: ,,Изкуси ме Господи, изпитай ме, изпитай моите бъбреци и сърце“.  

Доц. Кундурджиев, с какви заболявания се срещате най-често във вашата практика на специалист по нефрология и кардиология тук в Клиниката, която ръководите?

В клиниката, която ръководя, имаме възможността да наблюдаваме целия спектър от бъбречни заболявания, които се срещат по принцип. Бих искал да отбележа, обаче, че сегашната Клиника по нефрология към УМБАЛ "Св. Иван Рилски" е наследник на Клиниката по терапия на вътрешните болести със сектори по нефрология, кардиология,  ендокринология и гастроентерология. По този начин в нея е имало възможност да се лекуват пациенти с широк спектър от патологията на вътрешните болести. Именно този подход, наследен от миналото, обогатява Клиниката с разнообразни специалисти, а това ни дава възможност да лекуваме бъбречните заболявания, като прилагаме знанията и уменията си и по други специалности. Ще дам пример. Тук се лекуват диабетно болни пациенти с диабетна нефропатия, изключително често срещана патология и една от основните причини за бъбречна недостатъчност. Фактът, че Клиниката разполага със специалисти - ендокринолози ни дава възможност на място да преценяваме по-добре подхода и терапията.  

Имунните заболявания са другата група често срещана патология в нашата Клиника. Бъбреците са таргетен орган на различни системни заболявания, а това че Клиниката разполага със специалист, който освен нефрология има и специалност имунология е от изключително значение. Освен това пациентите, които имат хронична бъбречна недостатъчност по-често загиват от сърдечна недостатъчност и сърдечно-съдови инциденти. Това обуславя широкото застъпване и на кардиологията в нашата клиника.

Вашата научна работа е фокусирана върху изследване на кардиореналния синдром. Какво представлява този синдром и кога се срещнахте с него за първи път?

Преди да започна да се занимавам с нефрология бях асистент по кардиология. След като взех специалност по кардиология получих предложение да се преместя с нефрологична клиника, в която имах възможността да правя ехокардиографии със съвременна апаратура. В тази клиника се обръщаше голямо внимание на бъбречната функция и тогава ми направи впечатление, че пациентите със сърдечна недостатъчност, които имат и бъбречна недостатъчност, много по-трудно се поддават на лечение, и че правилата, от които ние се ръководим не отговарят за тези пациенти. Това ме накара да започна да търся информация в нашата и чужда литература, но за съжаление без успех. След това съдбата ме отведе да се занимавам с администрация и чак след време се върнах отново към това предизвикателство - лечението на сърдечна недостатъчност в условията на бъбречна недостатъчност. Отново започнах да търся информация в литературата и с изненада установих, че през 2004 г. този проблем е занимавал водещи учени на САЩ от Националния институт "Бял дроб и сърце". Според тези учени съществуват критични пропуски в нашето знание, поведение и изследователски инструменти при лечението на сърдечната недостатъчност в условията на бъбречната недостатъчност. Още повече че пациентите със сърдечна, които са имали и придружаваща бъбречна недостатъчност рутинно са изключвани от клиничните проучвания и на практика са лекувани по емпиричен начин. Именно тези учени предлагат да се създадат работни групи от кардиолози и нефролози и да се започне разработката на този проблем.

За съжаление, към настоящия момент, близо 15 години по-късно, все още няма рандомизирано проучване, което да даде някакви конкретни насоки по проблема кардиоренален синдром. А основната причина за това е, че съвременната медицинска наука се основава на доказателства. Този подход среща затруднение, когато има голяма хетерогенност на изследваните пациенти - различни степени на сърдечна недостатъчност с различна степени на бъбречна недостатъчност при всеки отделен пациент.

Съществуват ли обаче някакви общи закономерности във взаимоотношенията между сърцето и бъбреците?

Самата бъбречна недостатъчност, независимо от това дали е остра или хронична, усложнява функцията на сърцето в хемодинамично отношение. Бъбреците отделят течности и соли и ако функцията им е недостатъчно ефективна задръжката им ще затрудни работата на сърцето. От друга страна, когато сърцето не работи добре, се уврежда функцията на бъбреците. И всъщност сложното преплитане на тези взаимоотношения има разнообразен характер. Поради тази причина не могат да се установят общи закономерности. Разбира се, съществуват някои известни причини за паралелно увреждане на бъбреците и на сърцето, като например при артериална хипертония и захарен диабет. Самата бъбречна недостатъчност е много силен и независим сърдечно-съдов рисков фактор и шансът пациентът да загине от сърдечно-съдов инцидент е по-голям от това да достигне до хемодиализа.

Всъщност проблемът е доста широк, и това което аз съм се опитал да направя в годините назад и съм го отразил в монографията е да опростя и да обобщя диагностичния подход и оттам да се определят общи принципи на лечение като с евтин и безвреден метод – ехографския се изследват едновременно бъбреците, сърцето и съдовете и се разглеждат като единен хемодинамичен комплекс. Този единен хемодинамичен комплекс се състои от система на високо налягане – артериалнотто съдово русло и лявата камера на сърцето и система на ниско налягане – белодробното съдово русло. Най-общо казано тяхната връзка се явява на нивото на лявото предсърдие. Има един много важен показател в кардиологията, а именно да се измерва по ехокардиографски начин налягането в лявото предсърдие. За мен това е ключът - едновременно да се изследват показателите на сърдечната функция, като най-важният от тях е налягането на лявото предсърдие, да се изследва бъбречният кръвоток и кръвотокът в големите съдове. По този начин ние получаваме изключително важна информация за хемодинамиката. Ако двама пациенти имат едно и също налягане в лявото предсърдие, но различна бъбречна функция и различен кръвоток в съдовете, те ще имат и различен риск да получат белодробен оток като усложнение. Извода е, че пациентите с влошена бъбречна функция и ригидни съдове имат по-висок хемодинамичен риск. Така кардиоцентричната теория за сърдечната недостатъчност се допълва и обогатява с два много важни параметъра – бъбречна функция и ригидност на големите съдове. Този подход в някаква степен отговаря и на въпросите, които поставят експертите през 2004 г. Това всъщност представлява т.нар. от нас ,,комплексна мултимодална сонография“. Използването на такъв подход при бъдещи клинични проучвания с включването и на някои достъпни и утвърдени плазмени и уринни биомаркери за сърдечна и бъбречна функция би могло да послужи да се изведат формули и зависимости, които да индивидуализират и терапевтичния подход. В днешно време лекарите имат в джоба си мощни компютри и със съответните приложения лесно могат да използват и много сложни алгоритми.

Какво стои зад това изследване?

Това е изследване, при което по време на един преглед можем да установим ключовите измервания, за които вече стана дума, и да направим анализ за хемодинамичното състояние на пациента, а от там по-добре да преценим какъв е рискът за него, каква да бъде индивидуалната  терапия и поведение, а след това да го проследим в динамика. Това ни дава възможност при тази хетерогенност на пациентите, което затруднява медицината на доказателствата, ние да я преодолеем с един комплексен метод - мултимодалната сонография. С този безвреден метод с добра възпроизводимост може да се проследяват и пациентите в тежко състояние. Тук в нашата клиника това е запазена марка.

Нещо, което желаете да споделите с читателите на списанието?

Бих искал да се обърна към колегите кардиолози и нефролози и да им кажа, че не трябва да бъдат сами в трудните медицински случаи. Нека работим в екип, за да бъдем по-полезни на нашите пациенти.

Резултати от Кампания „Сърце&Бъбрек. Направи връзка“

От 30 септември до 4 октомври по време на безплатните нефрологични прегледи в рамките на Кампанията „Сърце&Бъбрек. Направи връзка“ бяха прегледани общо 44 пациенти.

От тях&

29 пациенти се оказаха с Кардиоренален синдром (КРС).

7 пациенти бяха с хроничен пиелонефрит, хроничен гломерулонефрит и хроничен нефритен синдром и бяха насочени за проследяване и послещваща терапия в Клиниката по нефрология на УМБАЛ „Св. Иван Рилски“.
2 пациенти бяха диагностицирани с еритроцитурия и със съмнение за гломерулонефрит. Те също бяха насочени за приемане, по-нататъшна оценка на състоянието им и бъбречна биопсия.

4 пациенти се оказаха с простатна хиперплазия и калкулозен пиелонефрит и бяха насочени за консултация с уролог и последващо лечение.

2 пациенти са насочени за проследяване към друг специалист (ендокринолог, ревматолог).

Сподели: