Алергичен ринит

Разговор с д-р Мариана Мандажиева

Специалист по Клинична алергология от 2000 г. Завършва медицина във ВМИ – София през 1986 г. Притежава специалност УНГ болести от 1992 г.

Работи като алерголог в Aджибадем Сити Клиник Онкологичен център от 2016 г., а преди това в Клиниката по алергология и астма в УМБАЛ Александровска и ВМА - София.

От 2001 г. има самостоятелна практика по клинична алергология с настоящ адрес: гр. София, ул Искър 22.

Обучения:

     •         2015: Курс – обучение: Eпикутанно (пач) тестуване в диагностиката на контактната алергия, Chemotechnique MB Diagnostics AB, Vellinge, Sweden аnd Department of Occupational and Environmental Dermatology, Skane University Hospital, Malmo, Sweden

     •         2015: Курс за специалисти по Медикаментозна Алергия, Hôpital Arnaud de Villeneuve, Montpellier, France.

     •         2014: Курс за специалисти: Маркери на възпаление при астма Fundación Jiménez Díaz University Hospital, Madrid, Spain

Има обширен опит в областта на диагностиката и лечението на алергичните и неалергичните ринити, алергични заболявания на кожата, медикаментозна алергия и мастоцитоза.

Членува в Български лекарски съюз, Научното дружество по алергология и клинична имунология,  Европейската академия по алергология и клинична имунология и Европейското респираторно дружество.

Д-р Мандажиева, моля споделете кои са най-честите алергични заболявания, с които се срещате в практиката си на специалист - алерголог?

Най-често срещаното алергично заболяване в практиката на алерголога, и по-специално в моята, разбира се, е алергичният ринит с всички негови форми, фенотипове и ендотипове. Често пъти той протича едновременно с други форми на ринит като инфекциозен ринит, остър и хроничен риносинуит, което  обърква пациентите и затруднява навременната диагностика. Алергичният ринит нерядко бива подценяван или обратното - всяка продължителна хрема, особено характерно за детската възраст, се лекува дълго време с антихистамини без да е доказано, че се касае за алергичен рнит. Втората по честота диагноза в алергологичната практика е хроничната уртикария. Тя засяга все повече пациенти в  активна възраст, с интензивен начин на живот, смущава ежедневието и нощния покой и е причина за допълнителна доза стрес към един от факторите провокиращи уртикариалния обрив, именно стреса. Атопичният дерматит, с различните фенотипове и много често придружаваща контактна алергия като неминуем резултат от съвременния начин на живор - много сапун и много аромати. Една необятна територия в полето на алергологията е медикаментозната алергия, в случаите на която трябва да разполагаме с много време и търпение за  подробен разпит на пациента, добро познаване на фармакологичните характеристика на различните класове медикаменти и типичните за всеки клас лекарствени реакции.  Медикаментозната алергия може да има различни клинични изяви, свързани с все по-големия спектър от провокиращи медикаменти от различни групи и класове. Напълно различни по химична структура медикаменти като нестероидни противовъзпалителни средства, антибиотици от различни групи като аминопеницилини, макролиди и хинолони могат да предизвикат алергична реакция с една и съща клинична  картина - макулопапулозен обрив, уртикариален обрив или чернодробно увреждане. В същото време един медикамент може да провокира алергична лекарствена реакция в различни органи и системи - кожа и лигавици, черен дроб, бъбреци, централна нервна система както като самостоятелно протичане, така и едновременно в тежките случаи на DRESS и Lyell  синдром.

Именно тук е мястото на алерголога като един последен арбитър да обобщи цялостната органна патология на медикаментозната алергия и да посочи съответно провокиращия фактор.

Да поговорим за алергичния ринит. Сезонно заболяване ли е той?

Не, за съжаление. Разделянето на сезонен и целогодишен алергичен ринит ни подпомага в практиката, тъй като по-лесно получаваме нужната информация от пациента. Има случаи обаче, когато определен алерген при един пациент може да бъде сезонно-действащ, докато при друг - целогодишен. В тази връзка бих дала и пример с кипарисите и маслиновите дървета - за средиземноморските страни те действат целогодишно, докато у нас са сезонен провокиращ алерген.

Приетата класификация на алергичния ринит е тази на интермитентен и персистиращ алергичен ринит.

Кое го провокира и може да отключи проблема?

Симптоми на алергичен ринит могат да бъдат провокирани от алергени - целогодишно-действащи и такива със сезонен характер, но е важно да се знае, че заболяването е генетично детерминирано. Фактори от битовата и професионалната среда на фона на определен генетичен профил си взаимодействат и определят хода и тежестта на протичане на алергичния ринит.  В голямото многообразие на ринитите не можем да говорим само за алергичен ринит, защото ринитите основно се разделят на три вида: инфекциозен, алергичен и неалергичен. Например един нелекуван инфекциозен ринит, тежка назална обструкция в детска възраст са във състояние да доведат до тежко протичане и липса на ефект от лечението на един лек по степен на сенсибилизация и протичане алергичен ринит.

Как поставяте диагнозата - на базата на клиничната картина или има и други изследвания, които се извършват за доказване на проблема?

Като при всяко заболяване на първо място за поставяне на диагнозата е подробния разпит на пациента, кога,  къде и  колко продължителни са симптомите, има ли родители с алергични заболявания, колко родители, един или двамата. При възрастните пациенти понякога забравяме да попитаме дали децата страдат от алергчно заболяване. След това следват кожно-алергичните тестове за доказване на IgE - медиирания механизъм на алергичния ринит, или простичко казано дали се касае за алергичен ринит, неалергичен ринит или трябва да се мисли за локален алергичен ринит. Те се провеждат само и единствено от алерголози, защото те са запознати с конкретните показания за приложението им, противопоказанията и усложненията, които могат да настъпят при неправилно проведени изследвания или ако са приложени на неподходящия пациент. Следващата стъпка в диагностицирането на алергията са лабораторните/серумните/тестове, които включват определяне количеството на общите IgE антитела и установяване на специфични IgE антитела към конкретния алерген. Невинаги наличието на положителни кожни тестове и серумни специфични IgE-антитела доказват клиничната диагноза алергичен ринит или отговорния за симптомите алерген. Например в страни със топъл и влажен климат като Сингапур 80% от населението  има сенсибилизация или положителни кожни тестове към микрокърлежи в домашния прах, а само 40% страдат от алергичен ринит. При пациентите с полисенсибилизация  може да се прилага алерген - компонентнтата диагностика. При този метод посредством едновременното изследване на множество алергени в серум или плазма е възможно да се  да се установят случаите на кръстосана реактивност към определени алергени и да се уточни най-подходящият алерген преди започване на имунотерапия. Недостатък на теста е невъзможността да се установят по-ниските нива на сенсибилизация. Ето защо алерген - компонентната диагностика в никакъв случай не отхвърля използването кожноалергичните тестове и изследването на серумни специфични IgE - aнтитела. Други методи на изследване  в случаите на симптоми типични за алергичен ринит са назалните провокационни тестове при съмнение за локален алергичен ринит (отрицателни кожни и кръвни тестове)  и тестът за определяне на активирани базофили (ВАТ), при съмнение за участие на базофилите в алергичната симптоматика.

Каква е терапията на алергичния ринит и съществува ли определен алгоритъм на поведение в практиката на специалиста - алерголог?

Според ръководството за лечение на алергичния ринит ARIA на Европейската Академия по Алергология и Клинична Имунология съществува алроритъм за лечение на алергичния ринит и на базата на този алгоритъм лечението започва с антихистамини - локални и перорални. Когато говорим за перорални антихистамини препоръката е да се прилагат представители на втора генерация неседативни антихистамини. Недопустимо е да се лекува алергичен ринит при деца и при възрастни с първа генерация антихистамини, които имат изразен седативен ефект, предисвикват сухота в устата, нарушена концентрация, проблеми при шофиране и работа с машини. Разбира се, винаги изхождаме от водещата симптоматика. При алергичен ринит може да има повишена назална секреция, пристъпно кихане, сърбеж в носоглътката и очите, затруднено носно дишане, придружаващи очни симптоми, симптоми от страна на ушите, кашлица или симптоми на бронхиална обструкция при придружаваща астма. В практиката не можем да говорим за лечение на алергичния ринит изобщо. Всеки пациент е уникален. Лекуваме придружаващите и основните симптоми едновременно. При преобладаваща назална конгестия идва мястото на  комбинираните антихистамини с орален деконгестант и назалните кортикостероиди. На следващо място като стъпка в лечението са антилевкотриеновите антагонисти, които имат своето място в терапията на алергичния риниг, въпреки че са реимбурсирани само за лечение на астма. Друго модерно, но скъпо лечение е това с моноклонално анти IgЕ антитяло, каквото е омализумаб. Тези препарати се прилагат при тежките форми на алергичен ринит, когато всичко останало е изпитано и не действа.

Може ли да се каже, че на пазара вече съществуват достатъчно препарати, които да контролират заболяването и нашата страна конкуретна ли е в това отношение с останалите европейски страни?

Да, ние сме напълно конкурентни в това отношение, защото всичките медикаменти, които са утвърдени от ARIA за алергичен ринит присъстват и на фармацевтичния пазар у нас. За съжаление, обаче, ние все още изоставаме от много европейски страни във връзка с реимбурсацията на тези препарати. В много страни лекарствата за лечение на алергичен ринит са напълно реимбурсирани, докато при нас това не е така, а от това страда самият пациент

Какво е мястото на алерген-специфичната имунотерапия в лечението на алергичен ринит?

Най-категоричната индикация за приложение на алеген -специфичната имунотерапия (АСИТ) е алергичния ринит. Тя е приложима при онези пациенти, при които имат доказан IgE-механизъм на заболяването и фармакологичното лечение не може да осигури достатъчен контрол на симптомите. Процесът на провеждане на  АСИТ е сложно разузнаване на базата на анамнезата, на кожните и кръвни тестове, понякога и на провокационни тестове с цел да се установи кой е”най-важният” за пациента алерген. АСИТ е единственото етиопатогенетично лечение на алергичното заболяване. Алерген-специфичната имунотерапия се прилага и в случаите на леко протичаща бронхиалната астма, кагато пациентът е на монотерапия с инхалаторен кортикостероид. Обещаващи резултати се съобщават и при атопичния дерматит, макар и все още без утвърдена индикация.

Кои са придружаващите алергични заболявания, които най-често съпътстват един алергичен ринит?

Това са бронхиалната астма и атопичния дерматит, в смисъла на атопичния марш, прогресът и последователното развитие на атопичното заболяване от атопичен дерматит в кърмаческа и ранна детска възраст през алергичен ринит и бронхиална астма.

Като коморбидни състояния или усложнения можем да изброим серозен отит, остър и хроничен синуит, хронична кашлица, сънна апнея, дефицит на внимание в детска възраст, нарушена концентрация и работоспособност.

Нещо, което желаете да споделите с читателите на списанието?

Високите стойности при напоследък масовото изследване на общи IgE - антитела  не винаги доказва алергичния характер на хремата. Да продължим нататък.

Сподели: