Адаптационни прояви и преходни функционални състояния при кърмачето

С. Цветкова, Д. Йорданова
СБАГАЛ „Проф.д-р Д. Стаматов” - Варна

Непосредствено след раждането в организма на новороденото настъпват съществени промени, посредством които то се адаптира за живот извън майчината утроба. Това е процес, който отнема от няколко часа до няколко дни и засяга всички органи и системи.Тази статия описва най-честите неонатални физиологични адаптационни процеси, осигуряващи прехода към извънутробен начин на живот.

Ключови думи: неонатална адаптация, кардиопулмонална адаптация, воден баланс, терморегулация.

През ранния неонатален период у новороденото се наблюдават редица прояви, които са израз на адаптацията му към екстраутеринните условия на съществуване. Техният бързопреходен характер, ненарушеното общо състояние на новороденото, липсата на необходимост от лечение както и проявата им при голям брой от новородените, дават основание да се приемат като физиологични адаптационни прояви на преминаването от вътреутробен към извънутробен начин на живот.

Кардиопулмонална адаптация

През интраутеринния период газообменът се осъществява чрез плацентата и фето-плацентарния кръвоток. Установяването на дишане след раждането е сложен процес включващ редица биохимични, нервни и механични фактори. Белодробният кръвоток, наличието на сърфактант и респираторната мускулатура оказват влияние на респираторната адаптация след раждане.

Непосредствено след раждането настъпват следните процеси:

1. Активация на дихателния център. Клампирането на пъпната връв води до понижаване на кислородната концентрация, повишаване нивата на СО2 и понижаване на рН на кръвта. Това стимулира феталните аортни и каротидни хеморецептори, активира дихателния център и след физиологична апнея от около 20 -30 сек, новороденото прави първото вдишване и първото изплакване.

2. Освобождаване на белите дробове от течността, която ги изпълва вътреутробно/около 30мл/кг.тегло/. Механичната компресия на гръдния кош при вагинално раждане изтласква около 1/3 от тази течност. След раждане гръдният кош се раздува, генерира негативно налягане и въздухът изпълва белия дроб. Пасивно вдишания въздух замества течността.

3. Дилатация на белодробните артерии и спадане на съдовото съпротивление в белите дробове, увеличаване на белодробния кръвоток, затваряне на феталните комуникации между двата кръга на кръвообръщение.

Вътреутробната белодробна циркулация се характеризира с високо белодробно съдово съпротивление, повишени налягания в дясна камера и белодробните артерии, ниско налягане в ляво предсърдие, лява камера и аорта. Непосредствено след раждането белодробното съдово съпротивление спада, спада налягането в десните сърдечни кухини и се повишава налягането в ляво предсърдие, камера и аорта.

В първите минути от живота по-ниското налягане в белодробната артерия спрямо аортата води до повишен приток на кръв в белодробната артерия през ПАК, като в първия час след раждането, кръвта постъпваща от аортата в белодробната артерия съставлява около 50% от белодробния кръвоток.

Артериалният канал започва да се затваря още в първите 10-15 мин., като процесът обичайно завършва до 48-ия час след раждането. През този период може да възникне ляво-десен шънт, а в редки случаи и двупосочен шънт. Именно наличието на транзиторно кръвообръщение може да обясни цианозата на долните крайници при новородени в първите часове след раждане. Анатомичното затваряне на артериалния канал става до края на втората седмица при 35% от децата, а до края на осмата седмица при 85%. Анатомичното затваряне на форамен овале завършва до няколко месеца след раждането.

Транзиторна полицитемия

Среща си при 2-5% здрави новородени деца през първите дни от живота. Свързано е с редица фактори: протичане на родовия акт, обема плацентарна трансфузия, време на клампиране на пъпната връв.

Адаптационни механизми на терморегулацията

Транзиторните нарушения на топлинния баланс са свързани с особеностите на терморегулацията при новородените деца. Загубата на топлина чрез конвекция, радиация, кондукция и изпарение се дължи на по-висока степен на топлоотдаване в сравнение с термопродукция. Това се обусловя от 3х по –голямата телесна повърхност отнесена на кг.тегло спрямо възрастните - 0.065 м²/кг. и 2 х по-висок минутен дихателен обем на кг.телесна маса.Други причини за склонността на новородените деца към хипо/хипертермия е поради незрялост на терморегулаторния център и слабо развита подкожна мастна тъкан.

Основен източник за топлинна енергия при новородените е кафявата мастна тъкан, която съставлява 1% от телесната маса на новороденото дете и обезпечава до 90% от енергията за термопродукция. Локализира се в областта на шията, по хода на гръбначния стълб, около бъбреци и надбъбреци. Около 10% от потребностите на новороденото от топлинна енергия се осигуряват чрез гликогенолиза.

Транзиторна хипотермия - в първите 30 мин. след раждане кожната температура може да спадне с 0.3⁰С за минута, като около 5-6 часа след раждане се установява хомеотермия.

Транзиторна хипертермия възниква по правило на 3-5 ден след раждане. Честотата е 0.3-0.5%. Телесната температура може да се повиши до 38.5-39⁰С. Най-честите причини са прегряване на детето и фебрис транзитория

Воден баланс

На термин общата телесна вода е около 78% от теглото, от което 44% са в екстрацделуларното пространство, 34% в интрацелуларното, а останалите 22% са солидни тъкани. Водното съдържание се променя постепенно в хода на феталното развитие. Общото водно съдържание и ЕЦТ намаляват след раждането. Процентът на ИЦТ нараства след раждането и достига най-високи стойности на 3месечна възраст. Намаляването на ЕЦТ кореспондира със загубата на тегло до края на първата седмица след раждането. При доносени деца тази загуба е между 5-7%, докато при недоносени деца може да достигне до 15%. По-голямата загуба може да доведе до повишаване на телесната температура до 38-39⁰С. Това състояние се нарича фебрис транзиториа. Дължи се на неадекватен внос на течности, което води до дехидратация. Наблюдава се по-често при кърмени деца. Новородено е в запазено общо състояние, със сухи лигавици, неспокойно, пие жадно вода. Състоянието преминава с повишаване приема на течности.

Метаболитна адаптация

Нивата на кръвна захар намаляват през първите часове след раждането при всички новородени. Но при повечето от тях нормалните процеси на метаболитна адаптация мобилизират алтернативни източници на енергия за основните органи (напр. кетони, лактат). Когато доставянето на нутриенти през плацентата бъде прекъснато след прерязване на пъпната връв, се вклюват постнатални метаболитни промени, които осигуряват доставката на източници на енергия, необходими за функциониране на основните органи. След раждането нивата на инсулин се понижават, наблюдава се повишена секреция на катехоламини и глюкагон. Тези ендокринни промени стимулират основните ензими на гликогенолизата, липолизата и кетогенезата. Някои органи като бъбреците, облигатно използват глюкоза като източник на енергия, но други могат да метаболизират мазнини като алтернатива. Неонаталният мозък използва кетони по-ефективно от глюкозата. Понижените нива на кр. захар са честа находка при здрави новородени на термин, но при тях се наблюдават повишени нива на кето тела, които вероятно играят протективна роля при хипогликемията. При тези деца не се налага рутинно мониториране на кръвната захар, в случаите когато няма клинична изява на патологични симптоми.

Адаптация на отделителната система

Поради функционална и анатомична незрялост на бъбреците, новороденото трудно екскретира NaCl (склонност към отоци). Непосредствено след раждането се отделя бистра, безцветна урина, а след това може да настъпи физиологична анурия за 12-24 ч. Следващата урина е тъмно жълна, богата на пикочна киселина (образува червеникава утайка). В следващите дни броя на микциите се увеличава до 10-20 х/24 ч. – светложълта.

Неонатална жълтеница

Около 60% от новородените на термин и 80% от недоносените деца, развиват жълтеница през първата седмица от живота. А при 10% от кърмените деца тя се задържа през първия месец. Дължи се на повишените нива на серумен билирубин, в резултат на бързото разрушаване на еритроцити. Клинично кожата и склерите са жълто оцветени от отложения в тях билирубин. Иктерът е клинично изявен при стойности над 80-90 ммол/л., това се случва обикновенно на 3-4 ден. Билирубинът достига до 200-220 ммол/л. След това нивата постепенно спадат през следващите дни, за да достигнат нормални нива до края на 2 седмица. Децата са в добро общо състояние. Установяването на адекватно хранене и редовни изхождания е ключов момент в редуциране нивата на билирубин през първите дни. Подпомагане на кърменето е от основно значение за справяне с физиологичната неонатална жълтеница.

Адаптационни кожни промени

Vernix caseosa – отлагането му по кожата на плода започва още от 5 лунарен месец. Предполага се, че той е продукт от секреторната дейност на амниона, а така също, че произхожда от обменните процеси на клетките на повърхностния кожен слой. Съдържа епидермални клетки и мазнини. Счита се, че предпазва плода от мацерация по време на вътреутробното развитие. След раждането при доносените деца той се установява най-често по гърба и в гънките.

Erythema neonatorum е зачервяване на кожата в първите 2-3 дни след раждането. Счита се, че е свързана с незрялост на ВНС, физиологичнтаа полиглобулия и в определени случаи хиперемия в отговор на физични и химични фактори от околната среда

Erythema toxicun neonatorum е макуло-папулозен обрив по лицето, тялото и крайниците на новороденото, проявяващ се през 2-3 денонощие, представен от бледа централна зона и периферно зачервяване. Касае се за алергична реакция спрямо белтъка в млякото. Според някои автори се касае за ентерална автоинтоксикация.

Comedones neonatorum – представляват малки, бели, леко надигнати възелчета по носа и брадичката, които изчезват спонтанно след 2-3-та седмица. Дължат се на хормонално обусловена хиперсекриция на мастните жлези. С понятието Milia се означават бели папули по носа, бузите, челото – свръхсекреция на мастните жлези

Miliaria cristalina – Ретенционни кисти на потните жлези – дребно мехурчест обрив, главно по челото и скалпа. Образува се при прегряване.

Хормонална криза - свързана е с преминаване на естрогени и пролактин от майката към плода през последните месеци на бременността.

При някои новородени деца и от двата пола през първата седмица се установява уголемяване на млечните жлези, които стават плътни, но без зачервяване на надлежащата кожа. В някои случаи при натиск може да се отдели коластроподобен секрет.

Резултат от хормонална адаптация е и наличието на стъкловиден секрет от влагалището при момичета, който в някои случаи може да бъде кръвенист.

При момчета може да се се наблюдава хидроцеле-едностранно или двустранно.

Използвана литература:

1. Alvaro, R. E. & Rigatto, H. (2005). Cardiorespiratory adjustements at birth. In: Avery’s neonatalogy pathophysiology & management of the newborn (6th ed.) (pp. 285-303). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.
2. Debbie Fraser Askin, MN, RNC Complications in the Transition From Fetal to Neonatal Life, acutecaretesting.org
3. Debbie Fraser Askin: Fetal-to-neonatal transition: What is normal and what is not? Part 1
4. Article downloaded from acutecaretesting.org
5. Hawdon JM, Postnatal metabolic adaptation and neonatal hypoglycaemia, Paediatrics and Child Health (2016)
6. Lindower J, Water balance in the fetus and neonate, Seminars in Fetal&Neonatal
   Medicine 22 (2017) 71-75
7. Mitra S, Rennie J, Neonatal jaundice: aetiology, diagnosis and treatment, British Journal of Hospital Medicine, December 2017, Vol 78, No 12
8. Noah Hillman, MD, Suhas G. Kallapur, MD, and Alan Jobe, M.D., PhD Physiology of Transition from intrauterine to Extrauterine Life; Clin Perinatol. 2012 December ; 39(4): 769–783. doi:10.1016/j.clp.2012.09.009.
9. Simon Ford S., CalvertJ. Adaptation for life: a review
10. of neonatal physiology, Anesthesia and intensive care medecine 9:3, 2008
11. 8.Н. П. Шабалов, Неонатология, том 1 Москва, МЕДпресс-информ, 2004

Сподели: