Адаптационна проява или болест?

Обзор на състоянията, налагащи чести консултации с неонатолога в първия месец от живота

Адаптационният синдром включва група прояви или промени, които настъпват в организма на новороденото, като израз на преминаване към нови условия на живот в една различна среда с нови фактори. Тези прояви имат бързопреходен характер, не се нарушава общото състояние на новороденото. Част от тях се развиват в ранния неонатален период - до 7-дневна възраст, а друга част продължава и в късния неонатален период – до 28-дневна възраст.

Развивало се до момента на раждане в околоплодните води, новороденото преминава в нова „суха“ среда, прекъсва се връзката с майчиния организъм след клампирането на пъпната връв. Започва кардиопулмонална адаптация, във връзка с настъпилите промени - спада БСС (белодробното съдово съпротивление), позволяващо кръв от десните сърдечни кухини да навлезе в белодробното кръвообращение и да се окисли, което от своя страна води до частично функционално затваряне на феталните комуникации - дуктус артериозус и форамен овале, през които до този момент кръвта е „заобикаляла“ белия дроб - функционално недействащ. Анатомичното и пълно функционално затваряне на тези комуникации се очаква в рамките на първия месец при доносените деца, които ще бъдат предмет на обсъждане в настоящата публикация.

Адаптацията при недоносените е различна, по-бавна, често усложнена, във връзка с придружаващата патология!

След изписването от родилния дом адаптацията продължава. Част от адаптационните прояви наподобяват заболявания, което става причина за силно безпокойство при родителите и повод за консултация с неонатолога, както и причина за хоспитализация за уточняване.

Физиологична жълтеница

Над 90% от доносените новородени развиват физиологичен иктер. Касае се индиректна хипербилирубинемия, при която общият билирубин рядко се повишава над 220 микрмол/л. Причината е физиологичната полицитемия при раждане и процесите на разграждане на феталния хемоглобин. Състоянието започва през второто-третото денонощие и спонтанно отзвучава към 5-6-дневна възраст. Новороденото остава в добро общо състояние, с добри тонус и реактивност, храни се адекватно. Не се налага лечение. Към тази тази група се включва и жълтеницата от майчина кърма. Кърмата съдържа прегнандиол и полиненаситени мастни киселини, които забавят билирубиновия метаболизъм, като потискат активността на глюкоронилтрансферазата. Бебетата на кърмещите майки могат да останат с жълтеница по-продължителен период - до 2месеца, когато чернодробните ензими „узряват“ и ускоряват билирубиновия метаболизъм. Правилото е да се продължи кърменето при всяко поискване, без да се цели създаване на режим през определени интервали, тъй като кърменето е природен процес. Дохранване с адаптирано мляко се налага при недостатъчна лактация. Грешно е кърменето да се прекъсва, с цел диагностично уточняване!

Патологичните жълтеници се появяват рано - в рамките на първото денонощие, при които общият билирубин нараства с над 85 микр.мол/л/24 ч. изискват спешно диагностично уточняване и лечение. В тези случаи, новородените са в различна степен на увреждане в общото състояние, отпуснати, с отказ от храна и патологичен спад в телесното тегло.

В зависимост от причината и вида на жълтеницата (индиректна, директна или смесен тип), има установени протоколи за поведение по отношение на диагноза и терапия.

Физиологичен тегловен спад

След раждането се ускоряват катаболитните процеси в организма на новороденото, което става причина за спад в телесното тегло в първите 4-5 дни, с до 8-10% от теглото при раждане. Ускореният катаболитен метаболизъм е и причина за транзиторна физиологична хипертермия до 37.5-37.8⁰С, което не налага лечение. По-изразеният спад в телесното тегло изисква уточняване и лечение - при необходимост. Най-често се касае за намалена лактация и неадекватно хранене, което изисква включване на адаптирани формули до установяване на адекватна лактация. Теглото при раждане се възстановява до 7-10-дневна възраст, след което търпи постоянен прогрес. Нормалното наддаване на тегло в първите месеци варира между 700-1200 g при различните деца. Хипотрофичните новородени по правило наддават повече.

Физиологичен рефлукс

Това е една от най-честите причини, обезпокояваща родителите, и налагащи посещение при неонатолозите и спешните кабинети. Касае се за физиологичен процес на връщане на приета храна от стомаха към хранопровода и пасивното й изтичане през устата. Процесът е пасивен, не изисква енергия и мускулна работа. Дължи се на физиологичен хипотонус на ДЕС (долен езофагеален сфинктер). Състоянието най-често продължава до 4-5-месечна възраст, когато се подобрява тонусът на ДЕС и рефлуксът спира. През цялото време детето е в добро състояние и с адекватно наддаване на тегло. При определени случаи на по-силно изразен процес се налага включването на антирефлуксни млека, сиропи и антирефлуксна поза.

Необходимо е изключването на вродени малформации на ГИТ-стенози и атрезии,при които повръщането е патологично -„на фонтан“, с включване на мускулна сила.Често в повърнатите материи има патологични примеси. Началото на симптома е в първите часове или дни, в зависимост от мястото на малформацията.Състоянието на децата е увредено, с белези на дехидратация и диселектролитемия, което налага спешно уточняване с контрастни изследвания и хирургично лечение. Изключение тук прави вродената пилорна стеноза, при която повръщането започва след 20-25 дневна възраст, когато детето е вече дълго време вкъщи, хранило се е добре и внезапно настъпва влошанане в състоянието. И тук лечението е хирургично.

Физиологични колики

Друго обезпокояващо родителите състояние, налагащо среща с неонатолога. Началото на състоянието е след 10-15 дневна възраст, когато се наблюдава промяна в поведението на бебето. То става по-неспокойно и плачливо, особено в следобедните и вечерни часове. Свива крачета към корема, стиска ръцете в юмрук, почервенява повече на моменти. Тези прояви са свързани с адаптация на стомашно-чревния тракт към ентералното хранене. Гладката мускулатура на червата се контрахира, което води до усещането за дискомфорт и болка. Дефицитът на лактаза, участваща в разграждането на лактозата в млякото, води до образуването на газове в червата, което е другият механизъм за коликите. Състоянието продължава до 2-месечна възраст, когато стомашно-чревният тракт и ензимните системи „узряват“, храносмилането се подобрява и коликите спонтанно отзвучават. Неправилно е да се говори за лечение на колики, тъй като те са физиологична проява, а не болест. Спорно е доколко действат всички медикаменти за колики, предлагани на фармацевтичния пазар.

Когато говорим за коремна болка е редно да се направи диференциална диагноза с някои хирургични заболявания, протичащи с клиника на ОХК (остър хирургичен корем) - инвагинации, инканцерации, волволус на черва, заклещени хернии. Лечението е спешно хирургично!

Хормонална (полова) криза

Развива се при около 50-60% от новородените, в рамките на ранния неонатален период. Тя е резултат от преминаване на майчини хормони (естрогени) трансплацентарно. При двата пола може да е налице т.нар. mastopathia neonatorum - уголемяване и зачервяване на гърдичките, в по-тежките форми с изтичане на секрет от тях. Не се прилага механичен натиск. Препоръчва се приложение на компреси с риванол.

При инфектиране на гърдичките най-често от стафилококи е необходимо антибиотично лечение.

Половата криза при момичетата може да се прояви с псевдоменструация - изтичане на кръв от влагалището, при момчета се наблюдават периоди на ерекция.

Сърдечни шумове

Още една причина за повторно връщане при неонатолога и консултации с детски кардиолози - ненужни в по-големия процент от случаите. Както по-горе беше описано, кардиопулмоналната адаптация завършва напълно в края на първия месец, когато и анатомично, и функционално се затварят феталните комуникации. През този период е възможно да има хемодинамично незначими шънтове през тези комуникации, което да стане причина за аускултирането на сърдечен шум. Други причини за сърдечни шумове са физиологичните стенози на белодробните артерии, които се възстановяват в рамките на първите няколко месеца.

Патологични състояния, при които е възможно аускултиране на сърдечен шум - ВСМ, инфекции, сепсис, анемия - в тези случаи е необходимо диагностично уточняване и лечение.

В заключение: Адаптационният синдром е физиологичен процес. Необходимо е добре да се познава не само от неонатолозите, а и от останалите специалисти, работещи с новородени деца - педиатри, акушерки, мед. сестри, общопрактикуващи лекари, с оглед да се спестят излишните посещения в спешните педиатрични кабинети, както и ненужни страхове на родителите!

Б. Дангъров

УМБАЛ „Софиямед”

Сподели: