Нивото на инвазивната кардиология у нас според мен е изключително високо. Създаването и развитието на достатъчно на брой добре оборудвани инвазивни лаборатории доведе до формирането на изключително добри специалисти и до налагането на една много добра практика, която прилага изключително високи стандарти. Умишлено не казвам най-високи, защото съществуват няколко обективни причини, поради които не успяваме да приложим най-високите стандарти в това отношение, като една от тези причини е забавянето във въвеждането на най-добрите авангардни методики у нас поради липса на реимбурсация. Като казвам това, имам предвид процедури не само от областта на кардиологията, а и инвазивните съдови процедури като цяло. 

В унисон с темата на настоящия ви брой искам да подчертая, че Кардиологията и Съдовата медицина се занимават с последствията на едно и също съдово заболяване - атеросклерозата. Смело мога да заявя, че тя е и най-големият убиец на нашето съвремие, особено в модерните страни, където начинът на живот води до ранно развитие на заболяването и неговите усложнения впоследствие. 

Основните усложнения на атеросклерозата са съдовите усложнения - коронарните и некоронарните. Тя засяга всички артерии в човешкото тяло - мозъчни, сърдечни, периферни, бъбречни и т.н, а тези заболявания са обект на лечение на кардиолози и съдови специалисти. Тук е мястото да отбележа, че у нас се формира много добро експертно общество на колеги от различни специалности, които лекуват по минималноинвазивен начин стенотичните усложнения на атеросклерозата, което от своя страна доведе до развитието на междинна специалност. Именно поради това ние създадохме и Българското дружеството по ендоваскуларна терапия. Целта на това дружество е да обедини мултицисциплинарните усилия на колеги от различни специалности – ангиолози, рентгенолози, съдови хирурзи, кардиолози, кардиохирурзи. Лично аз бих добавил в този екип и анестезиолозите, тъй като атеросклерозата води до такива усложнения, при които ни се представят пациенти с множествена съдова патология, и които много често изискват мултицисциплинарен подход и усилията на целия екип. Този екип решава какво трябва да е лечението и много често в различните етапи от това лечение се включват колеги от различни специалности. 

Да. Интересът към специалността е огромен. Разбира се, ние вече нямаме такава нужда от инвазивни кардиолози, поради простата причина, че вече не се създават толкова много инвазивни лаборатории както преди 4-5 години. Преди това имахме какво да наваксваме като осигуреност с апаратура и звена. Сега всички те са сравнително равномерно разпределени по територията на страната и населението от почти цяла България може да разчита на изключително професионално ниво на помощ от страна на инвазивни кардиолози. Разбира се, има още няколко малки спота, които са лишени от такава услуга, както е Смолян например. За правилното разпределение на съответните лаборатории трябва да отчетем и факта, че България е страна с територия с пресечен релеф. Докато в плоски страни като Дания, Холандия и Белгия има възможност да се направят 3-4 лаборатории и достъпът на пациента до съответната лаборатория да е много бърз, докато в страни като нашата, златният стандарт за достигане на пациента от инцидента до първия контакт с инвазивен екип в рамките на 60 минути на много места не може да се прилага именно поради пресечения релеф.

Ако трябва да бъдем честни и точни, в Германия стандартът, установен от правителството по отношение на тези звена е една инвазивна лаборатория на 100 000 души население. В момента ние разполагаме с 51 такива инвазивни лаборатории, което смятам, че е напълно достатъчно. 

Разбира се. Това всъщност касае известен сегмент от проблема - острия миокарден инфаркт. По примера на Европейското дружество на кардиолозите и на Европейската асоциация по мозъчен инсулт ние също се опитваме да въведем такъв стандарт както за пациентите с миокарден инфаркт, така и за тези с мозъчен инсулт. И двете заболявания реално се причиняват от сходен механизъм. Този механизъм в огромна част от случаите е запушване на артерия. При инсулта, разбира се, е малко по-различно, защото това запушване се причинява не само от атеросклероза, а и от емболизация. Резултатът обаче е един и същ - загиване на тъкан. При инсулта тази тъкан е мозъчна и за съжаление в този случай мозъчните клетки загиват по-бързо от миокардните. Недостатъчното кръвоснабдяване, и съответно липсата на кислород за мозъчните клетки е пагубно, затова при мозъчен инсулт придвижването от мястото на инцидента до специализиран екип за лечение трябва да е максимално експедитивно. А това от своя страна налага създаването на звена, които да могат да лекуват комплексно този проблем - от образната диагностика, през евентуалната интервенция, ако пациентът е подходящ за нея, до интензивната грижа. Такива структури има в Швейцария, Австрия и други страни, където модерните методики се прилагат напълно рутинно. 

Излезлите напоследък седем големи проучвания доведоха до промяна на клиничните ръководства и днес на преден план като много добра опция за лечение на мозъчния инсулт излиза интервенционалното лечение - тромбаспирация или тромбектомия. И двете методики водят до отстраняване на ембола, който е предизвикал запушването на артерията. В Сити Клиник тази процедура се прилага рутинно, но за съжаление все още не е реимбурсирана от касата. В Европа тази процедура е приложена най-добре в немско говорящите страни, където има изградена мрежа от мултидисциплинарен екип, включващ невролог, неврохирург, инвазивен специалист и интензивист.

Този доста тесен терапевтичен прозорец от 4, а след това и от 6 часа, твърдо важеше за системната венозна тромболиза, защото след тези часове подлежащата мозъчна тъкан е пострадала необратимо и в тази зона съществува голям риск от хеморагия. В случай на интервенционално лечение този риск от хеморагия е значително по-малък, тъй като при него не се прилага тромболитик. В тези случаи може да си позволим само и единствено тромбаспирация или тромбекстракция, за които вече стана дума, а голямото основание за тази интервенция ни дава образната диагностика. Образната диагностика уточнява диспропорцията между дифузия и перфузия, което от своя страна прави разлика между зоната, която е лишена от кръвоснабдяване, и зоната, която вече е загинала. Ако се установи голяма разлика, независимо на кой час е дошъл пациентът, имаме основание да предприемем интервенция. В случаите, когато тези зони се припокриват, нямаме основание за интервенция и клиничен смисъл да го правим. Именно поради това както вече стана дума, пълната колаборация между специалистите е изключително важна. 

Разбира се. От патофизиологична гледна точка механизмите, които водят до развитие на атеросклероза, при пациентите с диабет са значително по-изявени и това за съжаление става доста по-рано, отколкото при останалите болни. Освен това при тези пациенти се наблюдава много по-силно изразена ендотелна дисфункция, оксидативен стрес, по-голяма склонност към възпаление и дифузност на процеса атеросклероза. При диабетиците обикновено са засегнати всички артерии на човешкото тяло и ако с достъпното доплерово изследване се установи атеросклероза на каротидната или бедрената артерия това означава няколко пъти по-голяма вероятност за наличие на стеноза и на коронарна артерия. Друг специфичен момент при тези пациенти, на който трябва да се обърне внимание е, че поради характерната невропатия дори когато има засегнати коронарни артерии гръдната болка е много по-малко изявена, отколкото при останалите пациенти. Тази комплекност на заболяването определя и лечението като сложен и отговорен процес, тъй като в повечето случаи сме поставени преди дилемата коя територия да изберем първо. Именно поради това мултидисциплинарният екип трябва да си постави въпроса и да си отговори коя съдова територия е най-рискова, за да започне от нея и след това да лекува останалите. Добрата новина е, че през последните години минимално-инвазивните методики са приложими във всички съдови територии и много често когато диабетик има многоклоново коронарно засягане, прилагайки класическия подход, ние първо решаваме минимално инвазивно проблемът и след няколко дни пациентът може да бъде опериран. 

Смятам, че колегите от всички специалности са на изключително високо професионално ниво. Затова, ако отговорните институции и здравеопазната система ни дадат възможност за прилагане на модерните методики, съм сигурен, че ще организираме добре подредена система, която да обхване голяма част от потенциалните пациенти и онези, които вече имат някои от усложнените форми на атеросклероза. Убеден съм и във факта, че колаборацията между професионалната гилдия и институциите би трябвало да доведе до по-нататъшно подобряване на здравеопазната система, защото в момента тя има нужда от оптимизация особено що се отнася до сърдечно-съдовите заболявания. Необходим е по-голям контрол на индикациите и на резултатите от лечението, както и навременно приложение на модерните методики. Съществуват няколко методики, които за съжаление не са попаднали в полезрението на нашата реимбурсна система и не е нужно да се нагнетява напрежение върху НЗОК, тъй като тя сама по себе си не може да бъде панацея и не може да покрие всички нужди. Според мен трябва да се въведе рационален модел, какъвто е приложен в едни от най-социалните страни като Франция или Япония - хибридният модел, който се базира на един основен социален стълб като НЗОК и допълнително здравно осигуряване, което може да бъде въведено пропорционално, а тази пропорция може да бъде обсъждана. Това задължително допълнително здравно осигуряване ще доведе до по-рационално изразходване на средствата и въвеждане на новите методики, които ще бъдат в услуга на обществото.